Б.М.Пухлик, д.м.н., профессор, президент Ассоциации аллергологов Украины

Как указывает официальный документ ВОЗ (1997), лечение аллергических заболеваний (АЗ) включает 4 направления: образование больных, элиминационную терапию, аллерген-специфическую иммунотерапию (СИТ) и фармакотерапию. В следующем, 2011 году, аллергология отметит 100-летие СИТ. И еще почти 100 лет понадобилось до этой даты, чтобы создать метод.

В 1819 г. Босток, страдавший сезонным аллергическим ринитом, описал его как сенную лихорадку. В 1869 г. Блекли, пытаясь выяснить причину обострений сенной лихорадки, поставил на себе первые кожные пробы. В 1902–1905 гг. Прауснитц вместе с врачом Дунбаром получили лошадиную антисыворотку против пыльцы и попытались с ее помощью облегчить проявления сенной лихорадки, но потерпели неудачу из-за сывороточной болезни. Наш соотечественник А.Безредка в 1907 г. в Париже первым в мире стал работать над созданием пыльцевой аллерговакцины. Англичане Леонард Нун и Джон Фримен впервые в 1911 году опубликовали в журнале «Lancet» сведения о лечебном применении СИТ у 20 больных сенной лихорадкой. Впервые СИТ при астме была использована Кауфилдом в 1921 г.

Если существующие сегодня препараты для лечения АЗ оказывают, главным образом, симптоматический эффект, и не влияют или мало влияют на иммунологическую фазу аллергических реакций, то единственным методом, который может принципиально изменить состояние чувствительности больного к аллергенам (АГ) и действует практически на все фазы аллергических реакций, пока остается лишь СИТ.

Установлено, что проведение СИТ способствует увеличению количества розеткообразующих Т- и В-лимфоцитов; переключению CD4+ клеток с Th2- на Th1-фенотип; усилению функции лимфоцитов хелперов Тh-1 и снижение Тh-2, наработке блокирующих антител, уменьшению выделения медиаторов аллергии, повышению активности супрессорных клеток, повышению выделения МИФ и пр. Согласно выше приведенному СИТ имеет ряд существенных достоинств:

  • сохранение длительной (иногда – на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов СИТ;
  • предупреждение расширения спектра АГ, к которым формируется повышенная чувствительность;
  • предупреждение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
  • уменьшение потребности в фармакологических препаратах.

Эти свойства и несомненные достоинства СИТ были отражены в официальном документе ВОЗ (WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases, 1997). В соответствии с официальным документом ВОЗ эффективность СИТ составляет:

  1. при инсектной аллергии – 85 - 95%;
  2. при поллинозе – 80-90%;
  3. при круглогодичном рините – 70-80%;
  4. при бронхиальной астме – 70 - 75%.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ проведение СИТ показано в случаях, когда:

  1. подтвержден IgE-опосредованный характер АЗ;
  2. заболевание имеет продолжительное течение с выраженными проявлениями;
  3. невозможна полная элиминация АГ;
  4. в наличии имеется нужный стандартизованный АГ;
  5. доказана роль соответствующего АГ в возникновении АЗ.

В зависимости от способа введения АГ различают инвазивные или парентеральные методы (подкожный, внутрикожный, аппликационный и метод кожных квадратов) и неинвазивные методы: оральный, сублингвальный, интраназальный, конъюнктивальный, ингаляционный и некоторые другие менее известные методы СИТ. В зависимости от продолжительности курсов СИТ различают круглогодичную и предсезонную СИТ.

С учетом многих положительных качеств современных фармакопрепаратов СИТ можно комбинировать с базовой и симптоматической терапией АЗ: антигистаминными препаратами, кромонами, ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), холинолитиками, метилксантинами. Мы, в частности, считаем, что именно внедрение ИГКС значительно улучшило перспективы применения СИТ.

В то же время, многочисленные доказательные научные исследования последнего десятилетия показали следующее:

  • Эффективная СИТ приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и снижению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
  • СИТ высокоэффективна при инсектной аллергии, аллергических сезонных и круглогодичных ринитах и при аллергической бронхиальной астме.
  • В отличие от всех существующих методов лечения АЗ, положительный эффект от СИТ сохраняется на длительный (по крайней мере в течение нескольких лет) период.
  • Чем моложе пациент и чем более ранняя стадия заболевания наблюдается у него при проведении СИТ, тем выше ее лечебное действие.
  • Клинически лечебное действие СИТ достигается при завершении повторных курсов (3-5) лечения, но может проявиться и после первого курса.

Важно и приятно отметить, что и наши ученые (Р.М.Алешина, С.В.Зайков, С.Н.Недельская, И.В.Гогунская, И.В.Корицкая, Л.И.Романюк, Е.М.Дитятковская, П.В.Гришило и др.), используя отечественные аллергены, путем проведения доказательных научных исследований (проспективных и ретроспективных, клинических и лабораторных, биохимических и иммунологических) также пришли к подобным выводам. Многократно был подтвержден и постулат ВОЗ, что «только СИТ может естественным образом изменить течение аллергического заболевания".

Особо следует остановиться на результатах пероральной СИТ. Следует подчеркнуть, что в Украине классическая подъязычная СИТ (СЛИТ) уступила пероральной СИТ – драже с аллергенами, приготовленными по особой технологии. Они долгое время рассасываются во рту, растворяющая их слюна, циркулируя во рту, попадает и под язык. То есть задействуются все механизмы СЛИТ. Однако пероральная СИТ с помощью отечественных драже дополнительно: а) позволяет аллергену, который внесен в их состав, значительно медленнее, чем при введении капель, поступать в организм; б) тесно контактировать с иммунокомпетентными клетками сначала лимфоглоточного кольца, а затем кишечника.

Очень важен экономический аспект СИТ, особенно пероральной. Она существенно дешевле базовой фармакотерапии АЗ. Тогда как интенсивность (а, следовательно, и стоимость) СИТ с годами уменьшается, а фармакотерапии - в лучшем случае остается неизменной (чаще, по многим причинам, возрастают и дозы, и количество препаратов).

В своей статье «Успехи сублингвальной иммунотерапии (2006) известные ученые Giovanni Possalacqua, Laura Guerra, Federica Fumagalli, Enrico Compalati, G. Walter Canonica делают следующие выводы:

  • Ряд подробнейших доказательных клинических испытаний и проведенный мета-анализ подтвердили эффективность СЛИТ при лечении аллергических ринитов.
  • Постмаркетинговые исследования выявили, что побочные эффекты отмечаются в 5% случаев при частоте встречаемости менее 1/1000 доз, при этом в большинстве случаев они проявляются в виде местного раздражения. Безопасность также вполне удовлетворительна при лечении детей младше 5 лет.
  • С 1986 г. не было ни одного случая тяжелых и летальных исходов при использовании СЛИТ.

В свою очередь, специалисты ВАО (Всемироной Ассоциации аллергологии), на основании анализа результатов доказательных научных исследований, обобщают:

  • СЛИТ представляет важное достижение иммунотерапии, главным образом из-за своей безопасности, о чем свидетельствуют данные многочисленных контролируемых исследований и постмаркетинговые наблюдения и опросы.
  • Высокая степень безопасности делает СЛИТ оптимальной для лечения детей, страдающих аллергией.
  • Самые последние данные литературы показывают, что СЛИТ имеет много общего с традиционной парентеральной СИТ, поскольку обладает пролонгированным эффектом, предотвращает развитие сенсибилизации к новым видам аллергенов и развитие бронхиальной астмы.
  • СЛИТ – это лечение, которое пациенты проводят самостоятельно и поэтому они должны быть подробно проинструктированы и обязаны строго соблюдать режим и условия лечения.
  • После нескольких лет скептицизма последнее время наблюдается постепенное изменение общего мнения и СЛИТ становится, по крайней мере в Европе, общепринятым методом иммунотерапии.

Наш многолетний опыт применения пероральной СИТ позволяет дополнить ее преимущества перед парентеральной СИТ следующими пунктами:

1.Меньший риск возникновения гиперчувствительная реакций.
2.Меньшая потребность в контроле со стороны аллерголога (открывается возможность для проведения СИТ в условиях периферии).
3.Удобство для медработников и больных.
4.Большая эстетичность метода, меньше неприятных ощущений (уменьшается прослойка больных, отказывающихся от СИТ, можно проводить многолетние курсы СИТ, большая привлекательность для детей).
5.Лучшая возможность комбинировать с фармакотерапией и другими методами СИТ.
6. Исключается опасность парентеральных инфекций.
7. Низкая стоимость как по сравнению с фармакотерапией, так и (в значительно меньшей степени) по сравнению с парентеральным методом СИТ.

Повышение эффективности СИТ в последние десятилетия во многом связано с повышением спектра и качества лечебных аллергенов. Если страны Запада могут похвастаться интенсивным развитием фармакологических средств и подходов к лечению АЗ, то есть много оснований считать, что лечение аллергенами в Украине и странах постсоветского пространства имеет лидирующие позиции в мире. В этом еще раз пришлось убедиться на последнем Конгрессе EAACI (Лондон, июнь 2010), где, как никогда раньше, существенная доля докладов (как и значительная часть площадей выставки) была посвящена аллергенам и СИТ. Причем то, что для многих зарубежных исследователей было открытием, нам, украинским ученым и врачам было давно знакомо.

В Украине СИТ применяется около 60 лет. За это время накоплен огромный опыт применения этого метода при различных АЗ. Прежде всего, следует подчеркнуть, что вследствие применения этого метода не умер ни один (!) больной. А высокая эффективность и экономичность метода привлекает к нему все больше больных, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице:

Применение метода СИТ в Украине в 2006-2009 годах

Годы

Получали СИТ в регионах Украины (без НИИ, кафедр)

В том числе парентеральным методом

В том числе пероральным методом

2006

5812

3652

2160

2007

7000

4000

3000

2008

19527

15818

3709

2009

18938

14883

4050