Креатинин + мочевина + альбумин + СКФ (MDRD)

Общие сведения

    Для оценки функции почек применяют определение креатинина в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Одной из формул для расчёта СКФ является формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).
    Исследование концентрации креатинина сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда факторов, определение концентрации креатинина сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Концентрация креатинина в сыворотке крови зависит от продукции, секреции и внепочечной экскреции креатинина. Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования креатинина выше у мужчин, у молодых лиц и у лиц негроидной расы. Это приводит к различиям в концентрациях креатинина в сыворотке крови в зависимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением образования креатинина, что приводит к более низкой концентрации креатинина в сыворотке крови, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белково-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование креатинина влияет также употребление мяса, т. к. в процессе приготовления мяса часть креатина переходит в креатинин. Поэтому у пациентов, находящихся на низкобелковой (вегетарианской) диете, креатинин сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.
    Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество креатинина, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного креатинина. Клиренс креатинина (ККр) систематически завышает СКФ, иными словами, величина ККр всегда выше СКФ. Эти различия составляют от ~ 10 % до ~ 40 % у здоровых лиц, но больше и более непредсказуемы у пациентов с хроническими заболеваниями почек. Секреция креатинина ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом. Улиц с нормальной функцией почек внепочечная экскреция креатинина минимальна. У пациентов с хроническими заболеваниями почек она увеличивается. У больных с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции креатинина может происходить за счет его внепочечной элиминации.
    При нормальном сывороточном креатинине возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и ККр. При этом сывороточный уровень остается прежним, но это не означает неизменную функцию почки.
    Таким образом, повышенный креатинин сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ, креатинин сыворотки повышен. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень креатинина сыворотки в пределах нормы.
    Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинина) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С). Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.

    1. Проба Реберга-Тареева.
    Измерение 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ, в сравнении с расчетами по формулам. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование креатинина сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными в ряде случаев:
    • если уровень СКФ быстро меняется - при острой почечной недостаточности (ОПН)
    • если мышечная масса необычно велика или мала - у атлетов или истощенных лиц
    • если потребление креатина с пищей необычно велико или мало - у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев.

    Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы в следующих клинических ситуациях:
    • Беременность
    • Крайние значения возраста и размеров тела
    • Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
    • Заболевания скелетных мышц
    • Параплегия и тетраплегия
    • Вегетарианская диета
    • Быстро меняющаяся функция почек
    • Перед назначением нефротоксичных препаратов.

    2. Расчетные методы оценки СКФ и ККр.
    Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в применении, валидированы (их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ). У взрослых наиболее широко используются формула Cockroft-Gault и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).
    Преимущества формулы MDRD состоят в том, что она выведена на основании определения почечного клиренса 125I-иоталамата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас, с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела.
    Существует два варианта формулы MDRD: полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей наряду с креатинином сыворотки крови (мочевина, альбумин). Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень креатинина сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы. В нашей лаборатории вычисления проводятся по полной формуле. Формула MDRD валидирована (т.е. СКФ, полученная с ее помощью, соответствует 'золотому стандарту' - значению почечного клиренса 125I-иоталамата) и может быть использована у пациентов среднего возраста с хроническими заболеваниями почек (средняя СКФ - 40 мл/мин/1,73 м2), кавказской расы, у лиц с диабетической нефропатией и без неё, у пациентов после трансплантации почки, афроамериканцев без заболеваний почек. Формула не валидирована и ее не следует использовать у детей (<18 лет), беременных, пожилых (>70 лет) и других этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек. Последнее - недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек - является основным недостатком формулы MDRD. Не установлена точность формулы у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка продемонстрировано, что СКФ<60 мл/ мин/1,73 м2, рассчитанная по формуле MDRD, является независимым фактором летального исхода.
    Таким образом, обе формула позволяет выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне креатинина. Недостатком формулы является её неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

Показания к исследованию

    • Острые и хронические заболевания почек
    • Хроническая почечная недостаточность

Подготовка к исследованию

    Специальной подготовки не требуется.
    На исследование забирается кровь для определения креатинина сыворотки.

Факторы, влияющие на результат исследования

    Повышают результат:
    • Диета с высоким содержанием белка
    • Выраженная физическая нагрузка
    • Аминокислоты
    • Фуросемид
    • Метилпреднизолон
    • Карбеноксолон
    • Леводопа

    Понижают результат:
    • Диазоксид
    • Тиазиды
    • Триамтерен
    • Нефротоксичные препараты

Интерпретация результатов исследования

    Единицы измерения

    мл/мин/1,73 м2

    Референсные значения

    Возраст, пол

    СКФ, мл/мин/1,73 м2

    Женщины

    18 – 30 лет

    81 – 134

    30 – 40 лет

    75 – 128

    40 – 50 лет

    69 – 122

    50 – 60 лет

    64 – 116

    60 – 70 лет

    58 – 110

    Мужчины

    18 – 30 лет

    88 – 146

    30 – 40 лет

    82 – 140

    40 – 50 лет

    75 – 133

    50 – 60 лет

    68 – 126

    60 – 70 лет

    61 – 120

    Повышение

    Повышение СКФ наблюдается очень редко:
    • Снижение концентрации альбумина в плазме (гипоальбуминемия)

    Снижение

    Снижение СКФ:
    • Острый и хронический нефрит
    • Хроническая почечная недостаточность
    • Нефротический синдром
    • Нарушения кровообращения в почках
    • Массивная кровопотеря
    • Шок