Памятки, календари МОЗ

Якість надання медичної допомоги, стандарти медичної допомоги

Оценка качества медицинского обслуживания //Гл. врач.-2002.-№5.-С.36-39

В США ассигнования на медицинское обслуживание значительно выросли и составляют 14% от валового национального продукта - больше, чем в любой другой стране, однако показатели здоровья населения (например, частота преждевременных родов, детская смертность, продолжительность предстоящей жизни) хуже, чем в других развитых странах, в которых расходы на здравоохранение в расчете на душу населения гораздо ниже. Помимо этого сильно выражены различия в применении и стоимости различных услуг в разных штатах, отсутствует единое мнение среди врачей по поводу наиболее оптимальных стандартов терапевтического и хирургического лечения большинства заболеваний, имеет место большой процент врачебных ошибок. Специалистами сделан вывод, что значительная часть предоставляемой медицинской помощи в США либо неправильна, либо недостаточна и поэтому находится ниже должного стандарта качества.
Проводимая в настоящее время в стране политика экономии средств (включая новые формы возмещения расходов) вызывает у организаций здравоохранения опасения, что противоречия финансовых интересов поставщика услуг и плательщика в конце концов приведут к ухудшению медицинской помощи. С усилением конкуренции поставщики медицинских услуг относятся к показателям качества как к факторам маркетинга, то есть, как к средствам предоставления преимущества в конкуренции и удержания части рынка в сфере своего влияния.
Несмотря на отсутствие общепринятого определения качественного здравоохранения, уже разработаны и распространены методики, призванные оценивать его качество. Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе: материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе, ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.
Многие клиницисты считают сам процесс оказания медицинской помощи наиболее прямым и ценным средством оценки качества: "качественно" - значит правильные действия выполнены в нужное время. Существенное ограничение для оценки процесса, однако, состоит в том, что мало известно об оптимальном процессе медицинской помощи или о значении отклонений от принятых методик лечения. Только малый процент методик диагностики и лечения изучен в эпидемиологических исследованиях, и еще меньшее их число оценено в рандомизированных клинических исследованиях. Даже результаты хорошо проведенных исследований часто неопределенны, противоречивы или применимы у очень ограниченной части больных.
Исключая непосредственное наблюдение, которое почти всегда непрактично, золотой стандарт оценки процесса - это изучение историй болезни или сбор данных с помощью заполнения форм "опросников" самими медицинскими работниками.
Однако стоимость выделения детальной информации о процессе из историй болезни часто слишком высока. Кроме того, записи медицинских работников часто содержат ошибки, нередко являются непоследовательными или неполными. Некоторые ключевые аспекты ведения больного (например, мастерство врача в сборе анамнеза, в оценке данных лучевой диагностики, в выполнении той или иной процедуры) никогда не находят отражения в медицинской документации.
Дополнительное разнообразие вносит методика рецензии. В некоторых случаях методика рецензирования может быть "явно заданной", то есть, быть направленной на поиск заранее определенного рода данных, собранных с применением заранее разработанного алгоритма для выявления возможных проблем с качеством. Разработка критериев подробной рецензии стоит дорого, и обычно они применяются к узкому кругу случаев, но если они разработаны - то их использование дает точные, потенциально последовательные данные, процесс сбора которых относительно недорог, поскольку может быть выполнен людьми с меньшими клиническими познаниями и с меньшим заработком, чем у врачей.
В других ситуациях рецензирование может быть "не явно заданным", при этом эксперты-рецензенты для суждения о качестве медицинской помощи пользуются не уточненными критериями, основанными на личных знаниях и опыте. "Не явно заданное" рецензирование в отличие от "явно заданного" требует малых затрат на разработку и может применяться у всех больных с разнообразным спектром заболеваний, но оно дает менее точные результаты, приводит к значительным различиям данных, полученных разными рецензентами, а также отличается дороговизной, так как его должны проводить более высокооплачиваемые специалисты со значительным клиническим опытом.
В сравнении с данными, полученными из медицинских записей, компьютеризированные административные данные - гораздо более дешевый, но более ограниченный источник информации для оценки процесса. Но так как из компьютеризированных данных невозможно установить, было ли лечение адекватным у данного больного, то показатели, полученные на основании таких данных, применимы только для групп больных (например, процент женщин в данном лечебном учреждении в возрасте старше 50 лет, которые прошли маммографию). Более того, оценка процесса с помощью административных данных представляет малую и не обязательно репрезентативную фракцию оказываемой медицинской помощи.
В противоположность оценке структуры и процесса, оценка исхода как показателя качества особенно привлекает к себе внимание, поскольку она отражает основную задачу медицинского обслуживания: помочь больному. Фактически, исходы включают в себя влияние структуры и процесса на качество, даже если ключевые аспекты этих двух последних областей еще не уточнены и не оценены. Кроме того, исходы в целом более легко понятны и представляют важность для пациентов и покупателей медицинских услуг, которые, не имея существенной подготовки в области медицины, часто с трудом понимают или оценивают большинство аспектов структуры и процесса.
Сравнение исходов может не отражать точно вариаций качества, так как характеристики больных (например, тяжесть патологии, сопутствующие заболевания, возраст и социально-экономический статус) сами по себе являются сильными определяющими факторами исхода, и различные поставщики услуг могут лечить больных с различными характеристиками. Для совершенствования сравнения исходов как показателей качества используются статистические методы, включающие поправки на вариации по факторам риска у больных в различных учреждениях. Прогнозируемые исходы в конкретном лечебном учреждении определяются на основании характеристик всех его больных, и учреждения сравниваются по соотношению фактических и прогнозируемых исходов (например: хуже, чем прогнозировалось; как и прогнозировалось; лучше, чем прогнозировалось).
Несмотря на ограничения данных об исходах, они используются в настоящее время для оценки качества работы больниц и, в конце концов, влияют на то, где покупаются медицинские услуги.
Наблюдаются случаи, когда учреждения стараются улучшить свою статистику смертности или даже не допустить использования методики оценки, указывая на ее недостатки или применяя политические рычаги. Если последнее не удается, то критикуемая сторона может предпринять поспешные действия по улучшению показателей своей деятельности за счет манипулирования данными: отказывается лечить наиболее тяжелых больных, "выбрасывает" больных, состояние которых становится нестабильным или предсмертным, переводя их в другие больницы неотложной помощи, в учреждения медсестринского ухода или хосписы, либо "завышает" тяжесть заболевания и показатели сопутствующей патологии.
В статье сделан вывод о том, что наука оценки качества все еще делает первые шаги. Хотя она имеет большой потенциал, но для того, чтобы ее методики стали эффективными в улучшении здоровья отдельных людей и населения в целом, необходимы дальнейшие усилия на нескольких фронтах. Эти усилия должны быть направлены на разработку разумной концептуальной структуры таких методик, на разработку и проверку усовершенствованных способов оценки качества. Необходимо добиться интеграции усилий по оценке качества в работу, направленную на совершенствование медицинского обслуживания, - как в каждом отдельном учреждении, так и в более широком масштабе. Следует также следить за тем, какой вклад в здоровье населения вносят методики оценки качества: их польза должна оправдывать затраты.

Алимский А.В., Кузнецов В.В. Значение сертификации стоматологических услуг в системе государственного регулирования этого вида медицинской деятельности // Мед. помощь. - 2002. - №3. -С.8-10

В статье представлены методические подходы к формированию государственной программы сертификации стоматологических услуг. Подчеркивается, что уровень качества оказываемой населению стоматологической помощи во многом будет зависеть от создания в стране стройной системы сертификации стоматологических услуг и ее успешного функционирования.

Антипенко Н. Качеством медпомощи можно управлять // Мед.газета. - 2002.- №53. - С.1

В территориальном фонде ОМС г.С.-Петербурга сформировано новое подразделение - Управление организации защиты прав застрахованных граждан. В его структуре три отдела - по работе с населением, комплексного анализа медицинской помощи (МП) и качества МП. Задача сотрудников не просто фиксировать возникшие спорные коллизии, но и принимать меры по их устранению, подходу анализа данных вносить, если того требует ситуация, изменения в существующие правила и нормы.

Гук А.В. Стратегічні напрямки забезпечення якісної медичної допомоги // Гл. врач. - 2002. -№8. - С. 55-60

На думку автора ефективність систем охорони здоров'я слід оцінювати безпосередньо шляхом збору даних щодо кінцевих результатів наданої медичної допомоги. У довготривалій перспективі система охорони здоров'я може зробити значний внесок у процес зміцнення здоров'я населення тільки тоді коли в наявності буде інформація про ефективність різних видів лікування і якщо ця інформація використовуватиметься при прийнятті рішень. Створення інфраструктури для проведення клінічних досліджень і використання механізмів щодо запровадження отриманих результатів повинна розглядатися як вимога сьогодення, а не розкіш.

Іпатов А.В. Наукове підгрунтя реорганізації галузі медико-соціальної експертної допомоги в Україні // Медичні перспективи. - 2002. - №1. - С. 143-147

Основні напрямки наукових досліджень в галузі медико-соціальної експертизи, орієнтовані на рішення не тільки актуальних, але і невідкладних фундаментальних та науково-прикладних проблем.

Іпатов А.В. та інш. Зміст і структурні особливості технологічних стандартів медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів // Медичні перспективи. - 2002. - №2. - С. 130-135

Розглянуті питання, що стосуються змісту і структури технологічних стандартів медико-соціальної експертизи і реабілітації інвалідів. Особлива увага звернена на значущість взаємозв'язку медичних і соціальних чинників для проведення експертизи. Приведені основні положення, які повинні містити структурні розділи технологічних стандартів незалежно від нозології захворювання.

Капилевич Л. В. Проблема управления качеством в здравоохранении // Здравоохр.Рос.Федерации.-2002.-№4.-С.54-55

Автор считает целесообразным при поиске подходов к реализации системы управления качеством в медицине взять за основу наиболее отработанную и распространенную систему управления качеством ИСО и подобрать каждому элементу этой системы аналоги в структуре медицинской деятельности. Прежде всего следует обратить внимание на такие аспекты, как планирование деятельности и необходимых ресурсов, распределение ответственности за выполнение плана.
Перечислены основные принципы построения системы менеджмента качества в медицине: оптимальное сочетание централизации и децентрализации управления; сочетание прав, обязанностей и ответственности; единство руководства, менеджеров и персонала; демократизация управления; наличие обратной связи; ответственность за принимаемые решения и выполняемые действия; обеспечение безопасности; использование различных методов управления.
В системе менеджмента качества в здравоохранении важнейшее место должна занять концепция сохранения и восстановления качества жизни больного.

Концептуальные подходы к затратам и качеству: По материалам проекта по обеспечению качества Центра социальных служб США //Гл. врач. - 2002. - №6. - С. 69-77

Фундаментальные принципы Обеспечения Качества (ОК): Наибольший объем материала по подходам к обеспечению качества, представленный в этом руководстве, основан на учениях и принципах признанных лидеров в области качества, таких как Эдвардс Дэминг, Джозеф М. Джуран, Аведис Донабедиан, Дональд Бервик. Проект по обеспечению качества (ПОК) адаптировал методы, подходы и стратегии этих ученых для использования в различных странах. В сравнительно короткий промежуток времени многие развивающиеся страны прогрессировали от предоставления элементарных медицинских услуг для ограниченного круга людей к более широкому спектру с обширным пакетом услуг. При таком стремительном прогрессе совершенно не удивительно, что некоторые традиционные компоненты ОК были упущены из виду (нап., введение стандартов, мониторинг следования пациентами предписаниям врача, или введение новых методов в профессиональный тренинг). Таким образом, подход ПОК к обеспечению качества для развивающихся стран объединяет более традиционную методологию (напр., аккредитация, регулирование, стандарты) с более новыми методами, такими как непрерывное улучшение качества.

Пономаренко В.М., Грузєва Т.С., Зіменковський А.Б. Створення державної системи стандартизації в охороні здоров'я - актуальне завдання сьогодення // Вісник соц. гіг. та організ. охорони здоров'я України. - 2002. - №3. - С.5-10

В статье обоснована необходимость создания государственной системы стандартизации в здравоохранении. Освещен зарубежный опыт и этапы развития стандартизации медицинской отрасли в Украине. Приведен перечень нормативно-правовых документов, служащих основанием для создания системы стандартизации, в том числе для разработки государственных социальных стандартов и нормативов в здравоохранении. Определены цель, основные направления, объекты стандартизации, первоочередные задачи организационно-технического и нормативного обеспечения.

Проблемы стандартизации в здравоохранении // Вопр. экон. и управл. для рук-лей здравоохранения.-2002.-№4.-С.66-68
(По материалам статьи "Несмотря на ошибки, идем в правильном направлении" - Яновский А. // Медиц. вестник.- 2002.- №10)

В настоящее время система стандартизации представлена нормативными документами четырех уровней: международным (например, МКБ-10); федеральным (госстандарты, отраслевые стандарты); территориальным (стандарты в области здравоохранения субъектов РФ) и уровнем отдельных учреждений здравоохранения, ассоциаций, научных обществ.
Наиболее сложной является стандартизация медицинских технологий - от простых услуг и отдельных манипуляций до всей совокупности, определяемой как оказание медицинской помощи пациенту. Сейчас уже разработаны и определены классификатор простых медицинских услуг и классификатор сложных и комплексных медицинских услуг. Разработаны правила создания стандартов технологий выполнения простых медицинских услуг, которые должны базироваться на принципах доказательности и экономической целесообразности.
Еще один сложный объект стандартизации - результаты оказания медицинской помощи, поскольку в медицине очень непросто предсказать точный результат у конкретного больного. Однако можно оценить результаты помощи однородной группе больных в отделении, стационаре, населению региона, предсказать вероятности различных исходов при использовании конкретных технологий в конкретных клинических ситуациях. Создание таких критериев - одна из задач разработчиков.
В первом полугодии 2003 года должна быть утверждена государственная программа управления качеством в здравоохранении. Право заниматься лицензированием медицинской деятельности теперь возложено на Минздрав РФ.
До настоящего времени отсутствует методология аккредитации, не разработаны единые стандарты аккредитации медицинских учреждений, нет системы сертификации в сфере оказания медицинских услуг, и разработка этих направлений должна стать приоритетной на ближайшее время. Одной из приоритетных задач является организация единого информационного пространства ОМС и здравоохранения. Для этого в 2000 г. Фонд ОМС разработал "Концепцию информатизации системы обязательною медицинского страхования на 2000-2005 гг".
Тремя составными частями стандартизации являются: разработка нормативных документов, их внедрение и контроль за выполнением требований этих документов. Важным постулатом здесь является гештальт-медицина, то есть представление о целостности здравоохранения, в котором все взаимосвязано. Пришло время, когда в отрасли нужен системный подход для принятия любых решений. Необходимо помнить слова Гиппократа: "Наука рождает знание, а мнение - невежество". Это принципиальная позиция, которую отстаивают ученые, занимающиеся стандартизацией.
К сожалению, сохраняется пока основная трудность - неприятие идеологии стандартизации, самонадеянность некоторых разработчиков нормативных документов. Бороться с этим можно только обучением. Такая программа последипломного обучения была разработана в РФ пять лет назад и сейчас она успешно выполняется.
Вывод группы специалистов однозначен - стандартизация нужна, чтобы уменьшить количество врачебных ошибок.

Работа в командах по улучшению качества // Гл. врач.-2002.-№4.-С.35-41

Дано понятие "команда", где люди, объединенные общей целью, выполняют общие задачи для ее достижения, при этом тесно сотрудничают, взаимодействуют в процессе работы, обсуждают вопросы и принимают решения совместно, помогают друг другу.
Специфика процессов оказания медицинской помощи заключается в том, что они требуют интеграции и эффективного сотрудничества людей самых разных профессий.
Дан пример подбора членов команды. Так, в процесс приёма пациента в поликлинике входят следующие этапы: приход больного в поликлинику; регистрация пациента в регистратуре; измерение температуры и кровяного давления; осмотр врачом, постановка диагноза, назначение лечения и выписывание направлений на анализы медсестрой; сбор анализов в лаборатории; осмотр узкими специалистами для подтверждения диагноза, назначение дополнительного лечения.
В данном процессе имеются следующие профессиональные функции: регистратора; медсестры; измеряющей температуру и давление; участкового терапевта; медсестры, работающей с участковым терапевтом; лаборанта; узкого специалиста.
В составе команды, работающей над улучшением этого процесса, необходимо, чтобы все выше перечисленные функции были представлены. Это не значит, что в команду должны входить все, кто работает в регистратуре или все узкие специалисты и т.д., обычно в команде есть один человек, представляющий ту или иную функцию. Кроме того, в состав команды рекомендуется по возможности включить представителя от пациентов.
Показаны этапы развития (формирования) команды, пути принятия решений; этапы в процессе принятия решений (касающихся методов работы, постановки цели, основных правил поведения во время работы, правил проведения собраний, решения проблем). Значимость принятого решения определяет качество работы команды и отражает во многом процесс ее работы в целом. Описаны методы борьбы с конфликтами.

Татарников М.А. Роль социологических исследований в условиях реформирования здравоохранения // Вопр. экон. и управл. для рук. здравоохранения.-2002.-№4.-С.69-74

Автор раскрывает значение социологических исследований в здравоохранении. Отмечается, что хотя социологические исследования начинают постепенно занимать в практике управления и научном обеспечении реформирования здравоохранения свое достойное место, их роль до настоящего времени скромна и явно недостаточна. Многие руководители до конца не осознали возможностей социологического анализа и применения его результатов в практической деятельности. Не получили еще должного распространения новые подходы к определению здоровья с учетом роли субъективного фактора.

Туманян М.К. Работа акушера-гинеколога в Украине // Вісн.акушерів-гінекологів України.-2002.-№1.-С.57-62

Исходя из обширной переписки, а также частных бесед с акушерами-гинекологами, редакция журнала пришла к выводу, что многие врачи не удовлетворены своей профессиональной деятельностью. Молодые гинекологи отмечают, что их не допускают к операциям, а также высокотехнологическому оборудованию - лапароскопам, гистероскопам, аппаратам для УЗИ, чем они объясняют свой недостаточный профессиональный уровень.
Однако, по мнению редакции, причина профессиональных неудач - не отсутствие "доступа", а "болезнь халата", когда ореол с профессии переносится на личность.

Улучшение качества медицинской помощи // Гл. врач.-2002.-№2.-С.40-44

Автор раскрывает методологию улучшения качества медицинской помощи, методы анализа проблемы качества. Рекомендовано проводить определение проблем улучшения качества поэтапно (6 этапов). Даны рекомендации решений этих проблем.

Черная Н.Л., Мозжухина Л.И. Проблема организации качества профилактической медицинской помощи детям в детской поликлинике // Рос. педиатр. журнал. - 2002. - №6. - С. 51-54

В статье даны основные положения концепции непрерывного улучшения качества, разработанной известным американским специалистом в области качества доктором В.Е. Демингом (1986 г.) и признанной во всем мире. На взгляд авторов, сегодня наиболее актуальны:
Необходимость изменения соотношений между врачами (увеличение доли педиатров, оказывающих первичную помощь, и сокращение количества врачей, оказывающих специализированную помощь).
"Диспетчерские" - посреднические функции врача должны быть реализованы в принятии решений о необходимости консультации специалиста.
Усиление роли первичного звена здравоохранения на основе повышения ответственности врача, (включая и финансовую) не только за свою непосредственную работу, но и за эффективность выполнения посреднической функции.
Повышение материальной заинтересованности врача. Уповать на гуманные принципы медицины и энтузиазм врачей в современных условиях не приходится. Как совершенно справедливо отмечает длительное время занимавшийся вопросами реформы социальной сферы и здравоохранения известный экономист И.М.Шейман в монографии "Реформа управления и финансирования здравоохранения" (1998), "... изолированное существование гуманных ценностей от экономических ориентиров приводит к низкой эффективности использования ресурсов, непрофессиональному отношению медиков к своим обязанностям, невниманию к пациентам и поборам с них".
Безусловно, необходимо добиться оптимального финансирования профилактической работы в первичном звене здравоохранения по программе ОМС.
Особое значение в период реформирования отечественного здравоохранения приобретает проблема повышения качества медицинской помощи и в особенности профилактической. Необходимо создать систему управления качеством профилактических осмотров, осуществить меры по внедрению стандартизации.
Авторы подчеркивают, что только по итогам контроля реальна выработка действенных управленческих решений по совершенствованию работы над качеством оказания профилактической медицинской помощи детям.

Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики

© likar.info
Обсудить на форуме

Видео о здоровье:

Загрузка...

Новости партнеров

Новости партнеров