Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины

Этиология и патогенез ЖДА

Причиной дефицита железа является нарушение баланса в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях. Различают три стадии дефицита:

  1. Прелатентный дефицит железа – уменьшение запасов железа в тканях организма без уменьшения концентрации сывороточного железа.
  2. Латентный дефицит железа – истощение запасов железа в депо при сохранении концентрации гемоглобина в периферической крови выше нижней границы нормы.
  3. Стадия железодефицитной анемии – снижение концентрации гемоглобина ниже физиологических величин.

В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют следующие: недостаточное содержание железа в продуктах питания; повышенные его затраты при хронических рецидивирующих кровотечениях из различных органов и тканей; нарушение всасывания и усвоения в кишечнике; повышенная потребность в железе (беременность, период лактации, интенсивный рост); нарушение транспорта железа; внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией; постоянный недостаток или избыток микроэлементов в продуктах питания и питьевой воде (медь, цинк, молибден и др.).

Хронические кровопотери являются наиболее частой причиной развития ЖДА. Они обычно характеризуются небольшим объемом теряемой крови и часто проходят незаметно для больных. При этом врачи разных специальностей не всегда адекватно оценивают их как причину развития ЖДА. Незначительные по объему, но относительно длительные кровопотери приводят к истощению запасов железа с последующим развитием ЖДА. Установлено, что в 1 мл теряемой крови содержится 0,5 мг железа. При ежедневной кровопотери 10 мл крови потеря железа составляет 5 мг. Суточное всасывание железа из пищи составляет 2 мг, а физиологические потери железа – 1-1,5 мг. Таким образом, даже при потере такого небольшого объема крови (10 мл) происходит постепенное истощение запасов железа.

Основные источники хронических кровопотерь, которые могут привести к развитию ЖДА:

1. Маточные кровопотери являются основной причиной развития ЖДА у женщин детородного возраста и могут наблюдаться при следующих состояниях: меноррагии различного генеза (тромбоцитопатии и др), дисфункциональные маточные кровотечения, миома матки, эндометриоз, злокачественные опухоли матки, наличие внутриматочных контрацептивов, задержка плаценты после родов.

Особого внимания заслуживают женщины, страдающие меноррагиями, у которых врач-гинеколог при обследовании не обнаруживает какой-либо патологии. Простой арифметический подсчет теряемого сменструальной кровью железа позволяет оценить этиологическое значение меноррагий в генезе ЖДА. Известно, что средняя менструальная кровопотеря составляет около 50 мл (25 мг железа). У женщин, страдающих меноррагиями различного генеза, количество теряемой за одну менструацию крови составляет 100-200 мл(50-100 мг железа), т.е. за сутки теряется 1,7-3,3 мг железа. За счет питания в течение суток поступает не более 2 мг железа, а физиологические потери (слущивание эпителия, потоотделение и др.) составляют 1,5 мг. Таким образом, за одни сутки женщина обычно получает всего 0,5 мг железа, следовательно, потеря железа за одно менструальное кровотечение составляет 1,2-3,1 мг, а за год – 430-1120 мг. При продолжающихся меноррагиях и отсутствии компенсации потерь железа у женщины развивается латентный дефицит последнего, а затем и ЖДА.

2. Кровопотери из желудочно-кишечного тракта являются наиболеечастой причиной развития ЖДА у мужчин и неменструирующих женщин. Частота этой причины с возрастом нарастает и у пожилых выходит на первое место:

  • десневые кровотечения (часто – нарушение функции тромбоцитов, стоматит и другие воспалительные заболевания десен, наличие зубного протеза);
  • эрозивный эзофагит (часто вследствии рефлюкса при недостаточности кардии или грыже пищеводного отверстия диафрагмы);
  • варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозах печени и других формах портальной гипертензии);
  • острые и хронические эрозии желудка (часто медикаментозной природы);
  • язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
  • полипоз желудка с кровотечениями;
  • опухоли желудка ( чаще злокачественные);
  • опухоли тонкого кишечника (редко);
  • дивертикулез тонкого кишечника (дивертикул Меккеля);
  • терминальный илеит (болезнь Крона);
  • неспецифический язвенный колит;
  • дивертикулярная болезнь кишечника (часто при дивертикулитах);
  • полипы и опухоли кишечника;
  • кровоточащий геморрой.

3. Кровопотери в замкнутые полости наиболее часто наблюдаются при эктопическом разрастании эндометрия (эндометриоз), чаще всего в мышечном и подслизистом слое матки. Циклические изменения в очагах эндометриальной ткани приводят к кровотечениям в замкнутые полости (между мышечным и подслизистым слоем или внутрь мышечного слоя матки). Излившееся с кровью железо не используется для эритропоэза, вследствие чего постепенно развивается его дефицит. Более редко кровопотери в замкнутые пространства наблюдаются при заболеваниях легких: при сидерозе эритроциты выходят в полости альвеол, где их поглощают макрофаги. Поглощенное макрофагами железо также не утилизируется для эритропоэза. Легочный гемосидероз можно заподозрить у молодых людей с гипохромной анемией (цветовой показатель ниже 0,86), сочетающейся с кровохарканьем (необязательный признак) и рентгенологическими признаками диффузного поражения легких. Помощь в диагностике может оказать обнаружение гемосидерина в мокроте или бронхоальвеолярной жидкости при исключении вторичного легочного гемосидероза (митральный стеноз, врожденный порок сердца).

4. Носовые кровотечения являются причиной развития ЖДА, главным образом, у больных с геморрагическими диатезами (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура).

5. Гематурия может стать причиной развития ЖДА при хроническом нефрите, IgA-нефропатии, мочекаменной болезни, поликистозе почек, внутрисосудистом перманентном гемолизе (болезнь Маркиафава).

6. Ятрогенные кровопотери. К развитию ЖДА могут приводить частые, повторные заборы крови для исследований, кровопускания у больных эритремией и эритроцитозом, кровопотерей во время процедуры гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью.

Возможно развитие ЖДА у регулярных доноров крови при несоблюдении режима кроводач и наличии других факторов риска (меноррагии).

7. Нарушение всасывания железа является частой причиной его дефицита у больных, перенесших гастрэктомию, субтотальную резекцию желудка, ваготомию с гастрэктомией. Основными патогенетическими механизмами развития дефицита железа при данных патогенетических состояниях являются: уменьшение желудочной секреции соляной кислоты, быстрый кишечный транзит после потери резервуарной функции желудка (большинство активных участков всасывания железа находится в двенадцатиперстной кишке), а также рецидивирующие кровотечения вследствие повышенного слущивания эпителиальных клеток. Развитие дефицита железа может наблюдаться при энтеритах различной этиологии, идиопатической стеаторрее, обширной резекции тонкого кишечника.

8. Повышенная потребность или повышенный расход железа наблюдаются при беременности, лактации, в период интенсивного роста у девушек и подростков.Часто ЖДА развивается у женщин, рожавших с интервалом менее 3 года,так как за этот период не успевают компенсироваться дополнительные затраты железа в предшествующую беременность.

Железодефицитная анемия у детей может развиваться по нескольким причинам: сниженное содержание железа при рождении (низкий вес, недоношенность), многоплодная беременность, усиленный рост в подростковом периоде, потеря крови и неполноценное питание. Повышенная потребность в железе или его относительный дефицит могут наблюдаться у больных В12-дефицитной анемией на фоне лечения витамином В12, когда при возникновении интенсивного нормобластического кроветворения требуется большее количество железа, чем может быть обеспечено имеющимися запасами. Аналогичная ситуация развивается при уремической анемии, когда при проведении терапии рекомбинантным эритропоэтином развивается относительный дефицит железа и ожидаемого прироста гемоглобина нет.

9. Нарушение транспорта железа может иметь место при снижении в крови уровня трансферрина. Подобные ситуации могут возникать при гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром нарушенного всасывания, алиментарная недостаточность), при которых снижается не только уровень альбумина, но и глобулинов к которым которым относится и трансферрин. Выраженное снижение концентрации трансферрина как и других дефектов в системе энзимов участвующих в регуляции обмена железа может иметь и генетический характер.

10. Алиментарная недостаточность ЖДА может развиваться вследствие недостаточного поступления железа с пищевыми продуктами. Подобные нарушения могут иметь значения у лиц с низким социально- экономическим уровнем жизни, вегетарианцев, больных с психогенной анорексией.

Современные принципы классификации ЖДА

В настоящее время не существует клинической классификации железодефицитной анемии, которая отражала бы механизмы ее развития, особенности клинического течения, облегчала бы диагностику и выбор тактики лечения. Используемая в клинической практике классификация тяжести течения ЖДА по уровню гемоглобина не всегда отражает клиническое состояние больного. Международным комитетом по стардантизации в гематологии (ICST, 1989 год) установлены нижние граници гемоглобина в венозной крови – для мужчин не меньше 130 г/л, для женщин – не меньше 120 г/л. В Украине в повседневной практике концентрацию гемоглобина определяют, в основном, в капиллярной крови, где этот показатель выше на 10-20 %, чем в венозной.

Клинические классификации, известные на сегодня, базируются на морфологических, этиологических и патогенетических критериях и не отражают особеностей клинического течения и метаболических нарушений при этом заболевании. Сотрудниками кафедры гематологии и трансфузиологии НМАПО им. П.Л. Шупика разработана новая классификация ЖДА.

Следует учесть, что причиной ЖДА всегда является какой-либо этиологический фактор или их сочетание, т.е., ЖДА, как правило, всегда бывает вторичной. Эссенциальная или первичная ЖДА на практике встречается редко.

Клиническая классификация железодефицитной анемии

І. Доклиническая стадия ЖДА:

1.1. предлатентный дефицит железа;

1.2. латентный дефицит железа (кровопотери, нерегулируемое участие в донорстве, повышенные потребности в железе и т.д.);

ІІ. Клиническая стадия ЖДА:

2.1. Неосложненная форма, обусловленная:

2.1.1. хронические кровопотери (хроническая постгеморрагическая форма ЖДА);

2.1.2. повышенные потребности в железе (беременность, лактация, период роста и дозревания, у спортсменов);

2.1.3. недостаточный первоначальный уровень железа в организме;

2.1.4. недостаточная резорбция железа в пищеварительном тракте (агастральные, пострезекционные состояния);

2.1.5. нарушение траспорта и утилизации железа (гипо - и атрансферринемия, энзимопатии, аутоиммунные процессы и т.д.);

2.1.6. недостаточное содержание железа в пище.

2.2. Осложненная форма, обусловленная причинами:

2.2.1. анемическая гипоксия (проявления – легкие, средние, тяжелые, тяжелые с дистрофическими изменениями органов – гипоксическая миокардиодистрофия, энцефалопатия и т.д.);

2.2.2. сидеропенический синдром (проявления: неврологические – расстройства эмоциональной сферы, вкуса, обоняния, дизурические явления, изменения слизистой пищеварительного тракта, кожи и ее придатков, склер и т.д.);

2.2.3. метаболическая эндогенная интоксикация (по данным комплексного лабораторного биохимического исследования содержания средних молекулярных пептидов, молочных, пировиноградной кислот, свободного гистамина, свободного серотонина, свободного гепарина в плазме крови и т.д.).

ІІІ. Смешанные формы ЖДА:

a. диморфная анемия (сочетание ЖДА анемии с витамин В12 -дефицитной анемией);

b. сочетание железодефицитной анемии с дефицитом витаминов (группы В, Е, С);

c. сочетание ЖДА с дефицитом микроэлементов;

d. полидефицитная анемия (сочетание железодефицитной анемии с дефицитом витаминов и дефицитом микроэлементов).

Степень тяжести течения железодефицитной анемии рекомендуем определять по результатам комплексной оценки таких показателей (см. табл. 3).

Таблица 3

Основные критерии оценки степени тяжести течения ЖДА

Показатель,

единица измерения

Степень тяжести течения железодефицитной анемии

легкая

средняя

тяжелая

крайне тяжелая

Концентрация гемоглобина, г/л

110-91

90-71

70-51

50 и меньше

Степень гипохромии эритроцитов, %

Легкая,

6-15 %

клеток

Средняя,

16-30%

клеток

Тяжелая,

31-45%

клеток

Крайне тяжелая,

гипохромия

выше 45%

клеток

Величина МСНС, пг

30,0-31,5

29,0-30,5

28,5-29,0

28.5 и меньше

Степень анизоцитоза

Легкая,

6-15%

клеток

Средняя,

16-30%

клеток

Тяжелая,

31-45%

клеток

Крайне тяжелая,

выше 45%

клеток

Величина MCV, мкм (3)

76-80

66-75

56-65

55 и меньше

Степень пойкилоцитоза, %

Легкая,

1-5%

клеток

Средняя,

6-15%

клеток

Тяжелая,

16-24%

клеток

Крайне тяжелая,

выше 25%

клеток

Степень полихромазии,%

1,6-2,5

2,6-3,5

3,6-4,5

Выше 4,6

Сывороточное железо, мкМоль/л

10,5-12,5

8,5-10,4

6,5-8,4

Меньше 6,4

Ферритин, мкг/л

10-12

7-9

4-6

3 и меньше

Молочная кислота в крови, мМоль/л

1,96±0,09

2,89±0,49

3,67±0,15

Выше 4,5

Свободный гистамин плазмы, нМоль/г

2,70-3,86

3,87-4,25

4,26-4,99

Выше 5,0

Свободный серотонин плазмы, нМоль/г

1,51±0,06

1,61±0,05

1,69±0,07

2.59±0,06

Молекулы средней массы сыворотки крови, е.д./л

0,26±0,001

0,321±0,002

0,3381±0,002

Выше 0,40

Доказано, что тяжесть состояния больного определяется не столько степенью снижения концентрации гемоглобина, сколько временем, за которое произошло его снижение. Женщины субъективно легче переносят снижение концентрации гемоглобина, чем мужчины. Очевидно, это можно объяснить более высокими базисными показателями концентрации железа в тканях человека в зависимости от пола: у женщин, в среднем, 30-35 мг/кг, а у мужчин – 50-55 мкг на кг массы тела.

Целесообразно выделять крайне тяжелую степень течения ЖДА, которая характеризуется выраженными клиническими проявлениями сидеропении, значительными нарушениями метаболизма и явлениями эндогенной метаболической интоксикации.

Продолжение – в частях 3,4