О.С.Третьякова, д.мед.н., профессор
Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского, Симферополь

Тромбоциты (кровяные пластинки, бляшки Биццоцеро) – это плоские безъядерные образования овальной или округлой формы с гладкой поверхностью диаметром 2-4 мкм, окруженные мембраной (рис.1).

Рис. 1. Тромбоциты в крови
(источник: http://www.medkurs.ru)

Для полноценного обеспечения физиологической роли первичного звена гемостаза имеет значение как количество тромбоцитов, так и их функциональное (качественное) состояние.

Тромбоциты обладают рядом функций:

  • ангиотрофической (подпитка эндотелия сосудов) или ангиопротекторной способностью (поддержание нормальной структуры и функции микрососудов, их устойчивости к повреждающим воздействиям, препятствование проникновению эритроцитов за пределы сосудов);
  • способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (высвобождения) вазоактивных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина и других аминов);
  • образование, депонирование и транспорт веществ, стимулирующих адгезию и агрегацию тромбоцитов;
  • адгезивно - агрегационной функцией, обеспечивающей первичную остановку кровотечения путем образования первичной тромбоцитарной пробки за счет прилипания (адгезии) тромбоцитов к эндотелию и склеивания (агрегации) их между собой;
  • участие в процессах гемокоагуляции, прежде всего за счет выделения тромбоцитарных факторов свертывания, наиболее важным из которых является мембранный фосфолипидный фактор 3, который служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции и образования их активных комплексов. По своим свойствам этот компонент идентичен кефалину и мембранному фактору эритроцитов – эритроцитину. Не менее важен 6-й фактор тромбоцитов – ретрактозим, необходимый для сокращения и уплотнения сгустка фибрина. В тромбоцитах также имеются активаторы полимеризации мономеров фибрина, фактор V, а на поверхности и в их каналах концентрируются многие плазменные факторы свертывания и фибринолиза. За счет этого в гемостатической пробке создается их высокая концентрация (протромбин, тромбопластин, Ac-глобулин, конвертин, факторы II, III, V, VIII, IX, X, XI, XII, плазминоген и др.). Поэтому тромбоциты наиболее существенно влияют на интенсивность и скорость локального свертывания в зоне тромбообразования, а не на процесс свертывания крови вообще.

Формирование первичного тромба проходит в три этапа, обеспечиваемых тромбоцитами:

- адгезия тромбоцитов (platelet adhesion) – это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу, бисеру).При этом происходит изменение заряда (с "-" на "+") клеток эндотелия поврежденного сосуда (это уменьшает взаимное отталкивание тромбоцитов, которые заряжены "-" и эндотелиоцитов). Продолжительность этой фазы составляет 1-3 секунды.Адгезия тромбоцитовк субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов обепечивается взаимодействием прежде всего трех его компонентов: специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеина Iв, IIб, IIIа), коллагена и фактора Виллебранда. Именно фактор Виллебранда и некоторые другие белки (такие как тромбоспондин, фибронектин), участвующие в процессе адгезии кровяных пластинок, образуют своеобразные мостики между коллагеном субэндотелия сосудов и рецепторами (I в) тромбоцитов (рис. 2).

- активация (platelet activation) и дегрануляция (реакция освобождения platelet release reaction) тромбоцитов (рис.3) . Активация тромбоцитов приводит к изменению традиционно дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков (псевдоподий) и адгезии тромбоцитов к структурам субэндотелия, в частности к коллагену. Результатом активации кровяных пластинок являются их начальная агрегация и высвобождение из них ряда активных веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (АДФ, серотонина, адреналина, нестабильных простагландинов, тромбоксана А2, тромбоцитактивирующего фактора и др.). Несколько позже секретируются гранулы, содержащие лизосомальные ферменты.

Рис 2. Образование «мостиков» между волокнами коллагена
и рецепторами тромбоцитов
(источник: http://smed.ru)
Рис. 3 Эффекты реакции освобождения биологически активных веществ из поврежденной ткани и тромбоцитов (источник: http://smed.ru)
АДФ – аденозиндифосфат,КА – катехоламины,С – серотонин

- агрегация тромбоцитов (platelet aggregation) – склеивание (слипание) тромбоцитов между собой под действием специфических стимуляторов.

Различают агрегацию:

  • обратимую;
  • необратимую.

Обратимая агрегация – это скопление тромбоцитов у места повреждения и склеивание их между собой. Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а также тромбоцитами и эритроцитами биологически активных веществ (прежде всего АТФ и АДФ). В результате этого образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая проницаема для плазмы крови.

Необратимая агрегация – это агрегация кровяных пластинок, при которой они теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Эта реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них биологически активных веществ: серотонина, гистамина, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение 3 тромбоцитарного фактора дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови.

В регуляции тромбоцитарного гемостаза важную роль играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов тромбоцитов и сосудистой стенки вследствии активации фосфолипаз. Под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины, из них в тромбоцитах под влиянием тромбоксан-синтетазы образуется чрезвычайно мощный агрегирующий агент – тромбоксан-А2. Продолжительность жизни тромбоксана, простациклина и других простагландинов несколько минут, но их значение в регуляции и патологии гемостаза весьма велико. Этот механизм является триггерным в реализации адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Для осуществления этой функции кровяных пластинок необходим ряд плазменных кофакторов агрегации – ионы кальция и магния, фибриноген, альбумин и два белковых кофактора, обозначаемых как агрексоны A и B, фосфолипидный кофактор и др. В то же время парапротеины, криоглобулины и продукты фибринолиза ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Схематично сосудисто-тромбоцитарный гемостаз можно представить следующим образом (рис.4).

Рис. 4. Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (источник: http://smed.ru)
1 – повреждение эндотелия; 2 – адгезия тромбоцитов;
3 – активация тромбоцитов, выделение биологически активных веществ из их гранул и образование медиаторов – производных арахидоновой кислоты; 4 – изменение формы тромбоцитов; 5 – необратимая агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба.
ФВ – фактор Виллебранда, ТФР – тромбоцитарный фактор роста, TXA 2 – тромбоксан А 2 , АДФ – аденозиндифосфат, ФАТ – фактор активации тромбоцитов.

Нарушения, развивающиеся на любом из этих этапов, могут привести к кровоточивости.

Как же происходит первичная остановка кровотечения?

Механизм первичной остановки кровотечения.

Пусковую роль в реализации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза играет повреждение стенок кровеносных сосудов (рис. 5) и обнажение субэндотелиальных тканевых структур, и прежде всего, коллагена.

Рисунок 5. Повреждение сосудистой стенки
(источник: http://smed.ru)

Под действием коллагена и содержащегося в субэндотелии фактора Виллебранда (ФВ) происходит быстрая активация тромбоцитов (рис. 6), которые, изменяя свою форму, набухая и образуя шиповидные отростки, прилипают (адгезируют) к волокнам соединительной ткани по краям раны (рис. 7). При этом коллаген субэндотелия и образующийся локально тромбин индуцируют высвобождение содержимого гранул тромбоцитов. Выделившиеся при этом фактор Виллебранда потенцирует адгезию, сосудосуживающие вещества (серотонин, катехоламины, тромбоцитарный фактор роста – ТФР) вызывают уменьшение просвета сосудов, и соответственно, замедление кровотока.

Адгезия тромбоцитов к субэндотелию происходит очень быстро и завершается обычно в первые 3-10 сек с момента повреждения сосуда. Прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке приводит к набуханию и склеиванию кровяных пластинок между собой (этому способствуют шиповидные отростки тромбоцитов), образуются агрегаты, состоящие из 3-20 клеток. Эти агрегаты накладываются на первично адгезировавшие клетки, т.е. фактически происходит наложение кровяных пластинок на участок повреждения сосуда. Вследствие этого наложения формируется первичный тромб, состоящий только из тромбоцитов, который полностью закрывает просвет кровоточащего сосуда (рис. 8).

Рисунок 6. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К), обнажившихся субэндотелиальных тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ) (источник: http://smed.ru)

Рисунок 7. Адгезия (прилипание)
тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда
(источник: http://smed.ru)

Рисунок 8.
Агрегация тромбоцитов и образование первичного (тромбоцитарного) тромба
(источник: http://smed.ru)

Вместе с тем, в результате реакции освобождения биологически активных веществ из тромбоцитов и поврежденных клеток сосудов развиваются 2 важных эффекта (рис. 3):

  • спазм поврежденного микрососуда (под влиянием серотонина, адреналина и других биологически активных веществ);
  • резкое усиление процесса агрегации тромбоцитов (как результат действия АДФ, серотонина и адреналина).

В результате этого происходит:

  • ограничение первоначальной потери крови из раны;
  • местное накопление гемостатических веществ.

В последующем происходит ретракция тромбоцитарного тромба – его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения актомиозиноподобного (содержит субъединицы А и М, сходные с актином и миозином) белка тромбоцитов – тромбостенина (АТФ-зависимый процесс), что обеспечивает отжим и уплотнение тромба.

В результате описанных процессов образуется нестойкий, рыхлый белый тромбоцитарный тромб, который может обеспечить остановку кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла, но без дальнейшего участия коагуляционного звена гемостаза, не в состоянии обеспечить полноценную остановку кровотечения из крупных сосудов (с большой линейной скоростью движения крови или с высоким давлением – там он разрушается из-за недостаточной механической прочности).

NB! Важно знать, что:

  1. Физиологическая роль сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – это первичная остановка кровотечения путем формирования нестойкого первичного (тромбоцитарного) тромба.
  2. Первичная остановка кровотечения в норме происходит за 2-4 минуты.
  3. Наиболее важными факторами, обеспечивающими первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, являются тромбоциты и фактор Виллебранда, способствующий их адгезии и агрегации.
  4. Первичный гемостаз является первым этапом в остановке кровотечения и не способен обеспечить окончательную остановку кровотечения в сосудах среднего и крупного калибра.
  5. Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз являются взаимосвязанными, но все же относительно независимыми процессами.