Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины

Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов в периферической крови, сочетающееся с повышением концентрации гемоглобина, показателей гематокрита и массы циркулирующих эритроцитов выше нормальных возрастных и физиологических значений.

Лабораторными признаками эритроцитоза являются: увеличение количества эритроцитов в периферической крови выше 5,0х1012/ л у женщин и более 5,5х1012/л у мужчин, концентрации гемоглобина выше 164 г/л у женщин и 172 г/л у мужчин, показателя массы циркулирующих эритроцитов выше 32 мг/кг у женщин и более 36 мг/кг у мужчин, гематокрита соответственно выше 0,47 и 0,48 (2,9±13,14).

Этиология и патогенез

Увеличение количества циркулирующих эритроцитов и гемоглобина в единице объема периферической крови может быть как отображением миелопролиферативного заболевания, так и приспособительно-адаптационных реакций организма в ответ на системную или локальную гипоксию, а также патологического процесса, обусловленного избыточной продукцией факторов стимуляции эритропоэза, сгущения крови при обезвоживании, экзогенной стимуляции эритропоэза разнообразными причинами и наследственности [1,7,13].

Из заболеваний системы крови эритроцитоз свойственен для:

  • истинной полицитемии;
  • эритроцитемической фазы сублейкемического миелоза;
  • синдрома Револя (Revol). Синдром Револя проявляется эссенциальным тромбоцитозом, геморрагиями из слизистых оболочек и пищеварительного тракта. При прогрессировании этого синдрома появляется эритроцитоз, лейкоцитоз, гиперпротеинемия, спленомегалия, тромбозы и тромбофлебиты. Заболевание, как правило, проявляется в пожилом возрасте.

Отдельно следует выделить группу так называемых стресс-эритроцитозов, которые обусловлены выходом эритроцитов из депо. Психо-эмоциональное перенапряжение, глубокие переживания, бессонница, тяжелый труд и необычная для организма физическая нагрузка, гипертонический криз и так далее, могут обусловить повышение уровня катехоламинов и других гуморальных факторов, которые вызывают возбуждение альфа-1-адренорецепторов селезенки, ее сокращение и выход депонированных в ней эритроцитов в периферический кровоток. Стресс-эритроцитозу свойственна обратимая динамика во времени [2,3,9,16].

Наследственные и семейные эритроцитозы наблюдают среди коренных жителей Якутии-Сохи, народов Крайнего Севера, Чукотки, Аляски. Их происхождение связывают с рецессивно-наследственным путем передачи. Однако, вполне возможно, что они могут быть обусловлены определенными народными традициями питания, минерало-геологическими особенностями территории проживания и т. д.

Эритроцитозы, обусловленные обезвоживанием или выходом воды из сосудистого русла в ткани, называют относительными или гемоконцентрационными. Так, эритроцитозы, обусловленные гиповолемией, наблюдают при потере воды организмом вследствие:

  • сильного потовыделения (работа возле мартена, на прокатных станах, пребывании в пустыне без воды, при инфекционных заболеваниях и т. д.);
  • диарее и рвоте (острые панкреатиты, обострение гастритов и язвенной болезни, объемных процессах мозга, инфекционных заболеваниях с поражением пищеварительного тракта и так далее);
  • кетоацидоза у больных сахарным диабетом;
  • массивных ожогов;
  • язвенно-некротических изменений кожи и т. д.

Абсолютный эритроцитоз может быть проявлением целого ряда разных по патогенетическим механизмам заболеваний. Он может быть как отображением компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на генерализованную или локальную гипоксию тканей — это целесообразные или адекватные абсолютные эритроцитозы; так и причиной снижения или выключения гемолитической функции селезенки, чрезмерной продукции гуморальных факторов, которые стимулируют эритропоэз без физиологической потребности в этом — это нецелесообразные или неадекватные абсолютные эритроцитозы [7, 8, 9, 10].

Рассмотрим целесообразные абсолютные эритроцитозы. Наиболее частой причиной, которая может их вызвать, является группа заболеваний дыхательной системы. Это, так называемые, “легочные” эритроцитозы [15]. Они возникают тогда, когда нарушается оксигенация крови в легких и возникает гипоксемия, которая сопроводжается генерализованной гипоксией тканей, гиперпродукцией эритропоэтина и стимуляцией эритропоэза. Появление эритроцитоза при этом является адекватной приспособительно-компенсаторной реакцией на гипоксию. Чаще всего эритроцитозом сопроводжаются хронические обструктивные бронхиты и бронхиальная астма, если они протекают с признаками дыхательной недостаточности. Наличие бронхоспазма, гипертрофии мышечного слоя бронхов и вязкой слизи в бронхах значительно нарушают процессы оксигенации крови при этих заболеваниях. Гипоксемия приводит к гипоксии тканей, что сопровождается гиперпродукцией эритропоэтина, стимуляцией эритропоэза и гемоглобинобразования. Эритроцитоз может наблюдаться и у больных хроническими необструктивными заболеваниями легких, если последние сопровождаются грубыми структурными изменениями бронхолегочной системы и истощением компенсаторных механизмов поддержки гомеостаза. Так, пневмосклероз и эмфизема являются спутниками большинства случаев заболеваний хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, образование соединительно тканных периваскулярных муфт, изменение структуры и нарушение эластичности легочной ткани также могут обусловить нарушение оксигенации крови, развитие гипоксии и появление эритроцитоза. Нарушения оксигенации крови и развитие эритроцитоза возможно и в случаях наличия облитерации плевральных пространств, экссудативного плеврита, опухолевых процесссов в легких, после резекции легких, силикозе, азбестозе, антракозе, склеротических изменениях легочной артерии и ее ветвей (синдроме Аерса-Аррилага (Ayerza-Arrillag) и синдроме Хеммена-Рича (Hamman-Rich) – диффузном прогрессирующем межуточном фиброзе легких)[1, 3, 8, 14].

Эритроцитоз при легочной патологии может быть сильно выраженным: показатели количества эритроцитов достигают 7-11*1012/л, а концентрация гемоглобина превышает 260 г/л. При этом наблюдают синдром “твердой” крови — СОЭ отсутствует (0 мм/час).

Эритроцитоз как компенсаторная реакцияв ответ на гипоксию тканей может возникать при потере способности гемоглобина транспортировать и выделять кислород. Причиной этого явления могут быть наследственные или приобретенные формы метгемоглобинемий, энзимопатий эритроцитов, а также появление повышенного сродства гемоглобина к кислороду.

Среди наследственных метгемоглобинемий известен синдром Гибсона (Gibson) и гемоглобинозы М — целый ряд наследственных метгемоглобинемий, которые характеризуются наличием аномальных гемоглобинов (на сегодня известно около 120), у которых альфа- и/или бета-цепи находятся в окисленном состоянии вследствие определенных аминокислотных замещений в молекуле. Таким гемоглобинам свойственно повышенное сродство к кислороду, что обусловливает тканевую гипоксию без гипоксемии. Другим наследственным дефектом, который приводит к появлению метгемоглобинемии, может быть наличие аутосомно-рецессивной патологии — дефекта метгемоглобинредуктазы эритроцитов (или полное ее отсутствие) — фермента, который отвечает за обновление метгемоглобина в функционально-активную оксиформу.

Приобретенные метгемоглобинемии могут быть обусловлены употреблением медикаментов (производные анилина, нитраты, сульфаниламиды, амилнитрит и так далее), контактом с веществами бытовой химии (инсектициды, краски, растворители и т.д.). Особенность эритроцитоза при приобретенных метгемоглобинемиях — его редукция после прекращения действия токсического вещества или медикамента. Следует остановиться на приобретенной гемоглобинопатии — гликозиллированном гемоглобине, который образуется в результате неферментативного гликозилирования у больных сахарным диабетом и имеет повышенное сродство к кислороду. При уровне гликемии, которая стойко превышает 10 ммоль/л содержание гликозиллированного гемоглобина может достигать 13-15% от общего количества, а если учитывать, что газообмен у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях повреждения структур эндотелия сосудов, то будет очевидно, что вероятность возникновения умеренного эритроцитоза у таких больных очень высокая [1, 16, 17].

Злоупотребление табакокурением может быть самостоятельным фактором, который индуцирует эритроцитоз, поскольку повышение содержания окиси углерода в воздухе, который вдыхается во время частого курения, приводит к появлению карбоксигемоглобинемии и гипоксии тканей. Необходимо учитывать, что постоянное злосное курение, как правило, сопровождается хроническим бронхитом “курильщика”. Появление эритроцитоза более вероятно, если эту вредную привычку имеет человек с лишним весом и хроническими заболеваниями легких.

Значительное место в структуре целесообразных (адекватных) эритроцитозов занимают эритроцитозы эндокринного происхождения [4, 10, 12]. Следует отметить, что гормоны имеют непосредсвенное прямое влияние на гемопоэз и эритропоэз, а также влияют на течение окислительно-восстановительных процессов. Гормональное стимулирование течения метаболических реакций всегда сопровождается повышением утилизации кислорода, а эритроцитоз, который появляется для обеспечения этого процесса, обычно, является целесообразным. Умеренно выраженные эритроцитозы наблюдаются у больных токсическими формами зобов (токсическая аденома, диффузный токсический зоб, смешанный зоб с тиреотоксикозом), раке щитовидной железы с тиреотоксикозом. Тиреоидным гормонам свойственно как прямое стимулирующее действие на эритропоэз, так и окислительно-восстановительные процессы, для ускорения течения которых необходимо большее количество кислорода.

Эритроцитозы могут быть обусловлены также гормонально-активными опухолями надпочечных желез или их врожденной гиперплазией. Возникновение эритроцитоза при этих заболеваниях объясняется повышенной продукцией гормонов, которые ускоряют эритропоэз путем как непосредственной стимуляции дифференцирования клеток эритроидного ряда, так и усиления процессов синтеза эритропоэтина. Рассмотрим опухоли надпочечниковых желез, которые могут сопровождаться эритроцитозами. Опухоли (или гиперплазия) коркового слоя: альдостерома — первичный альдостеронизм — синдром Конна (Conn) — опухоль происходит из клубочковой зоны коркового слоя; кортикостерома — синдром Иценко-Кушинга — опухоль из пучковой зоны; андростерома — опухоль из сетчатой зоны; могут быть смешанные опухоли из коркового слоя, например, кортикоадростерома и т.д. Эритроцитозом также могут сопровождаться опухоли мозгового слоя надпочечниковых желез — феохромоцитома и феохромобластома, и опухоли из хромафинной ткани вненадпочечникового расположения — параганглиев. Это параганглиома, хемодектома.

С эритроцитозом может сочетаться течение опухолей гипофиза, если они сопровождаются усилением его тропных функций и вторичной патологической стимуляцией желез-мишеней. Известно, что андрогены имеют непосредственное стимулирующее влияние на эритропоэз, а поэтому и заболевания, при которых происходит абсолютное или относительное повышение уровня андрогенов могут сопровождаться эритроцитозом. Это, в первую очередь, гормонально-активные опухоли гонад у мужчин (абсолютное повышение уровня андрогенов), а также опухоли, кисты и туберкулез яичников у женщин (что может сопровождаться относительным повышением уровня андрогенов за счет выключения эстрогенпродуцирующей функции половых желез). Аналогичное происхождение эритроцитоза и в климактерическом периоде у женщин. Следует отметить, что в период климакса, наряду с вышеуказанными явлениями, наблюдается повышение тонуса симпато-адреналовой системы, что приводит к появлению в крови избытка гуморальных факторов, которые стимулируют эритропоэз, а также вызывают сокращение селезенки и обеспечивают выход депонированных в ней эритроцитов в периферический кровоток.

Среди эндокринных заболеваний эритроцитоз может сопровождать и синдром Пиквика (Pickwickorum). Механизм происхождения эритроцитоза при этом своеобразный: с одной стороны — масса тела превышает нормальную на 100% (ожирение IV степени), что требует дополнительного обеспечения периферических тканей кислородом, а с другой — наблюдается гиповентиляция легких в результате высокого стояния диафрагмы, замедление частоты дыхания (за счет угнетения дыхательного центра мозга в результате гипоксии). Такая диспропорция между обеспечением кислородом и потребностью в нем и приводит к эритропоэтинзависимой стимуляции эритропоэза и появлению эритроцитоза.

Заболевания сердечно-сосудистой системы также могут сопровождаться эритроцитозом. Это, в первую очередь, все врожденные пороки сердца “синего” типа (триада, тетрада, пентада Фалло, болезнь Эбштейна (Ebstein) и т. д.), когда происходит смешивание артериальной и венозной крови и другие виды сердечно-сосудистых аномалий (синдромы Тоссиг-Бинга (Taussing-Bing), Тоссиг (Taussing), Тоссиг-Снеллена-Альберса (Taussing-Snellen-Albers), Эйзенменгера (Eisenmenger) и т. д. Эритроцитоз является одним из признаков синдрома Гайсбека (Gaisbock). Заболевания, которые протекают с сердечно-легочной недостаточностью, также могут сопровождаться эритроцитозом. Эритроцитозы при этих заболеваниях получили название “дисциркуляторные”.

Эритроцитоз как закономерное явление возникает в условиях высокогорья. Эритроцитоз интермиттирующего характера может наблюдаться у лиц, выполняющих кессонные работы и у пилотов.

Выделяют большую группу эритроцитозов, которые обусловлены нецелесообразным стимулированием эритропоэза. Значительное место здесь занимают эритроцитозы, которые возникают в результате местной гипоксии почек, что сопровождается значительной стимуляцией продукции эритропоэтина [4, 5, 10, 14]. “Почечные” эритроцитозы вызывают значительные затруднения в выяснении причины, которая их обусловила. Структура заболеваний почек, которые могут сопровождаться эритроцитозом, очень разнообразна. Это, прежде всего, опухоли почек (доброкачественные и злокачественные), солитарные кисты и поликистоз, гидронефроз, врожденные и приобретенные аномалии почечных артерий (стеноз, гипоплазия, аневризмы), сдавление почечных артерий извне (опухоли почек, гипернефроидный рак, опухоли околопочечного пространства), синдром Форсселя (Forssell). Появление эритроцитоза после трансплантации почки может быть одним из первых лабораторных признаков ее отторжения.

Неадекватные эритроцитозы бывают и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — при опухолях (гепатокарцинома, опухоли поджелудочной железы, синдром Цоллингера-Эллисона (Zollinger-Ellison), синдром Бадда-Хиари (Budd-Chiari), язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (в результате повышенной ассимиляции витамина В12). При опухолях поджелудочной железы и печени наблюдается продукция малигнизированными клетками гуморальных индукторов эритропоеза.

Часто встречается эритроцитоз при опухолях матки. Происхождение его объясняют гиперпродукцией эритропоэтина малигнизированными клетками, а также механическим сдавлением опухолью магистральных сосудов, которые обеспечивают кислородом костный мозг подвздошных костей и костей конечностей.

Туберкулез селезенки, ее опухоли, инфаркт, стеноз сосудов могут быть причиной эритроцитоза. Часто его отмечают на протяжении первого месяца после спленэктомии. Происхождение эритроцитоза при “спленогенных” причинах обусловлено выключением гемолитической функции селезенки.

Эритроцитозы наблюдаются и при опухолях мозга, особенно при гемангиобластоме мозжечка (до 15-18%). С эритроцитозом могут протекать болезнь Гиппель-Линдау (Hippel-Lindau), синдром Желино (Gelineau), синдром Шарко-Мари (Charcot-Marie).

Эритроцитозы могут иметь ятрогенное происхождение и быть обусловлены передозировкой препаратов, которые стимулируют эритропоэз (препараты кобальта, марганца, никеля, меди, витамина В12, коамида, глюкокортикоиды, андрогены и т. д.).

Профессиональные вредности могут также вызывать эритроцитоз, например, работы, связаннные с обработкой марганцевых руд, профессиональные заболевания — силикоз, антракоз, азбестоз, и т. д., вибрационная болезнь. Как видно из приведенного, эритроцитоз является признаком гетерогенных по происхождению заболеваний и состояний.

Продолжение – в частях 2-3