Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины

Диагностика

Как видно из приведенных выше данных, эритроцитоз является как диагностической, так и дифференциально-диагностической проблемой [2,5,9,13]. Актуальность ее становится более очевидной, если заметить, что для устранения симптоматического эритроцитоза достаточно повлиять на причину, которая его обусловила, в то время как для лечения миелопролиферативных заболеваний, и, в частности, истинной полицитемии, применяют цитостатические препараты, обладающие мутагенным действием.

При выявлении эритроцитоза в анализе крови больного рекомендуем, прежде всего, убедиться в постоянном его характере, это иногда позволяет предупредить назначение неоправданных исследований, часто дорогостоящих. Следует проследить динамику показателей красной крови на фоне гемограммы на протяжении недели, назначая три анализа крови с интервалом 2-3 дня, чтобы исключить или подтвердить наличие стресс-эритроцитоза. При постоянном характере эритроцитоза следует продолжать диагностический поиск.

Общепризнанными критериями дифференциальной диагностики истинной полицитемии и симптоматических эритроцитозов являются критерии, разработанные и предложенные Polycythaemia Vera Studi Group (1974), они позволяют комплексно подойти к диагностике и учитывают результаты ряда исследований [9, 10, 14:

Категория признаков А:

  1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов по данным радиоизотопных исследований: у мужчин — выше 36 мл/кг, у женщин — выше 32 мл/кг.
  2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом: выше 92%.
  3. Спленомегалия.

Категория признаков В:

  1. Лейкоцитоз выше 12,0*109/л (при отсутствии лимфоцитоза и интоксикации).
  2. Тромбоцитоз выше 400,0*109/л.
  3. Показатель фосфатазной активности нейтрофилов выше 100 ЕД (при отсутствии инфекций и интоксикации).
  4. Увеличение показателя ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови (выше 2200 пг/л).

В категории признаков А пункт 1 базируется на исследовании показателя массы циркулирующих эритроцитов по параметрам метки последних 51Cr в пересчете на 1 кг массы тела. Отметим, что метод сам по себе малоинформативен, поскольку увеличение этого показателя наблюдают как при эритроцитозах, так и при истинной полицитемии. Показатель массы циркулирующих эритроцитов может не изменяться в третьей стадии течения (железодефицитной анемии) истинной полицитемии [2, 3, 7, 9]. Важное значение в диагностике симптоматических эритроцитозов имеет показатель насыщения артериальной крови кислородом. Уменьшение этого показателя менее 92% свидетельствует в пользу эритроцитоза. В связи с этим, следует подчеркнуть также, что для симптоматических эритроцитозов свойственно смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, а для истинной полицитемии — влево, при определении параметров транспорта кислорода кровью.

Спленомегалия как диагностический признак сама по себе является большой дифференциально-диагностической проблемой (пункт 3 категория А), но ее наличие свидетельствует чаще в пользу истинной полицитемии.

Лейкоцитоз (пункт 1 категория В) и тромбоцитоз (пункт 2 категория В) свидетельствуют в пользу истинной полицитемии, однако, следует помнить, что последняя может протекать и как одноростковый эритроцитемический вариант, особенно на ранних стадиях заболевания.

Фосфатазная активность нейтрофилов свыше 100 ЕД (пункт 3 категория В) бывает повышенной у 80% больных истинной полицитемией, поэтому диагностическое значение и этого показателя не следует переоценивать.

Повышение ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови свыше 2200 пг/л (пункт 4 категория В) свидетельствует в пользу истинной полицитемии и обусловлен гиперсекрецией гранулоцитами транскобаламина-III-белка - носителя витамина-В12.

Диагноз истинной полицитемии правомочен при наличии трех признаков категории А или В, или сочетании двух признаков из категории А и двух — из В.

При симптоматических эритроцитозах всегда наблюдается эритропоэтинзависимое стимулирование эритропоэза, в то время как эритроцитоз при истинной полицитемии отображает клональное миелопролиферативное заболевание; и уровень эритропоэтина в плазме крови в начальных стадиях развития этого заболевания может также быть диагностическим критерием [6, 11]. По мере нарастания эритроцитоза развивается дисциркуляторная гипоксия тканей, прежде всего, эритропоэтинпродуцирующих, поэтому и диагностическое значение этого показателя уменьшается. В норме содержание эритропоэтина в сыворотке крови составляет 5-36 Ед/л.

Определение ряда морфологических и функциональных особенностей клеток периферической крови и продуктов их жизнедеятельности может значительно облегчить дифференциальную диагностику симптоматических эритроцитозов и истинной полицитемии. Так, о полицитемии можно судить по абсолютному увеличению количества базофилов (окраска акриловым синим) и уменьшению абсолютного количества лимфоцитов, но переоценивать значение этих изменений для диагностики не следует.

Несомненно важным звеном дифференциальной диагностики эритроцитозов является изучение культуры эритроидного ростка in vitro. Ее рост без добавления эритропоэтина наблюдают при истинной полицитемии, в то время как при симптоматических эритроцитозах он отрицательный.

В дифференциальной диагностике эритроцитозов предлагается использовать и изменения в крови уровней других тканеспецифических факторов эритропоэза — эритроцитарного кейлона и антикейлона. Для истинной полицитемии свойственно повышение активности эритроцитарного кейлона в плазме крови больных и уменьшение активности — антикейлона.

Важное значение в решении диагностических проблем, связанных с эритроцитозами, имеет трепанобиопсия подвздошных костей с последующим исследованием костного мозга. Истинная полицитемия морфологически может быть идентефицирована как панмиелоз (трехростковая гиперплазия костного мозга); в виде гиперплазии эритроидного и гранулоцитарного ростков; гиперплазии эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков; изолированной гиперплазии эритроцитарного ростка. Но следует заметить, что при достоверной истинной полицитемии могут и отсутсвовать типичные изменения в трепанате (возможно попадание в морфологически неизмененный участок костного мозга) [2]. Выявление коллагенового или ретикулинового миелофиброза свидетельствует в пользу истинной полицитемии. Дополнительную информацию может дать и окраска срезов костного мозга на железо. Уменьшение его запасов характерно для истинной полицитемии [9, 14].

Цитогенетическое исследование клеток костного мозга при истинной полицитемии, в отличие от симптоматических эритроцитозов, позволяет выявить хромосомные аберрации, а биохимическое — мутантные клетки с одним типом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у пациентов, гетерозиготных по данному ферменту. Культивирование (in vitro) миелокариоцитов с прибавлением эритропоэтина у больных истинной полицитемией вызывает рост клеток, которые имеют оба типа этого фермента. Такие данные позволяют утверждать, что при истинной полицитемии среди клеток костного мозга есть два клона: один — нормальный, другой — мутантный, причем, мутантный в процессе прогрессирования болезни подавляет нормальный и становится доминирующим. Таким образом, трепанобиопсия является существенным методом в разграничении лейкемического процесса от реактивных нарушений красного ростка кроветворения.

Лечение

Лечение симптоматических эритроцитозов сводится к устранению причины, которая их обусловила, а истинной полицитемии — к применению специальных схем химиотерапии и кровопусканий. Кровопускания при эритроцитозах не являются патогенетически обоснованным методом лечения, но, если эритроцитоз выраженный и угрожает развитием тромбоэмболических осложнений, то сначала следует применить терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, пентоксифиллин, курантил, агапурин и т. д.), а потом, на фоне введения физиологического раствора, провести гемоэксфузию в условиях стационара. В случаях злокачественного течения симптоматического эритроцитоза, особенно на фоне заболеваний, которые сопровождаются аутоимунными механизмами развития, показано назначение глюкокортикоидов и малых доз цитостатиков (с одной стороны — для подавления миелопролиферации, с другой — как иммуносупрессанта).

Таким образом, эритроцитоз является актуальной диагностической проблемой современной медицины, поскольку нельзя назвать такую отрасль медицинской практики, специалисты которой не сталкивались бы с ним в ежедневной практике.

Литература:

1. Выдыборец С.В. Симптоматические эритроцитозы: обзор литературы//Врачеб. дело.-1989.-N12.-С.31-35.

2. Демидова А.В. Анализ причин диагностических ошибок при краснокровии. Современные подходы к дифференциальной диагностике эритремии и вторичных эритроцитозов//Терапевт. арх.-1984.-Т.56,N6.-С.147-153.

3. Демидова А.В. Вторичные эритроцитозы//Терапевт. арх.-1985.-Т.57,N7.-С.49-54.

4. Семененя И.Н., Петрова А.М. Клиническое значение вторичных эритроцитозов//Терапевт. арх.-1990-Т.62,N7-С.140-143.

5. Хуцишвили Г.Э., Чхаидзе Н.И. Течение паранефрита под маской полицитемии//Сабчота медицины.-1988.-N6.-С.51-52.

6. Adamson J.W. Erythropoietin:In vitro and in vivo studies of the regulation of erythropoiesis//Schweiz. Med. Wschr.-1988.-Vol.118,N42.-P.1501-1506

7. Agarwal M.B. Polycythaemia//Indian. Pract.-1984.-Vol.33,N1.-P.55-61.

8. Balcerzak S.P., Bromberg P.A. Secondary polycythaemia//Semin. Hematol.-1975.-Vol.12,N4.-P.353-382.

9. Berlin N.J. Diagnosis and classification the polycythaemias// Semin. Hematol.-1975.-Vol.12,N4.-P.339-351.

10. Erslev A.J. Caro J.Pathophysiology and classification of polycythaemia//Scand.J. Haematol.-1983.-Vol.31,N4.-P.287-292.

11. Napier J.A.F., Janovska-Wieczorek A. Erythropoietin measurements in the differential diagnosis of polycythemia//Brit.J.Haematol.-1981.-Vol.48,N3.-P.393-401.

12. Orwoll E.S.Orwoll R.J. Hematologic abnormalities in patients with endocrine and metabolic disorders//Hematol. Oncol. Clin.N.Amer.-1987.-Vol.1,N2.-P.261-279.

13. Polycythemia: Mechanism and managment/D.W.Golde, W.G.Hocking, H.P.Koeffler et.al.//Amer.Intern. Med.-1981.-Vol.95,N1.-P.71-87.

14. Rodak B.F. Diagnostic hematology.-Philadelphia ect.:Sunders, 1995.-720p.

15. Serum immunoreactive erythropoietin in hypoxic lung disease with and without polycythaemia//J.A.Wedzicha, P.Mary Cotes, D.W.Empey et al.//Clin.Sci.-1985.-Vol.69,N3.-P.413-422.

16. Stress erythrocytosis and diabets mellitus/M.Tominaga, T.Takeuchi, Y.Yto et al.//J.Jap. Diabet. Soc.-1985.-Vol.28,N5.-P.612-614.

17. Vonesch H.J.HbA1/hb Aic-Bestimmung:gegenwartiger. Stand und praktische Bedeutung//Schweiz. Med. Wschr.-1987.-Vol.117,N2.-P.39-42.