Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков.

Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия (АГ) — одна из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Ее распространенность у детей и подростков прогрессивно увеличивается: по данным эпидемиологических исследований, за 1991 г. она составляла от 1 до 5% , тогда как в 2006 г. — 8,8–22,7 % . На долю эссенциальной АГ у детей и подростков приходится 10–35%, тогда как на долю вторичной АГ — 65–90%.

Виды артериальной гипертензии

Различают первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) АГ.

Первичная АГ — это самостоятельное заболевание, при котором отмечается повышение САД и/или ДАД без определенной причины.

Развитие эссенциальной гипертензии детерминировано комплексом гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических, генетических и других факторов, взаимодействующих между собой. Доказана роль нарушения функционального состояния эндотелия, что проявляется в нарушении баланса между вазоконстрикторными и вазодилататорными факторами регуляции сосудистого тонуса, нарушением трофики сосудистой стенки, увеличением агрегации тромбоцитов и усилением пролиферации сосудистой стенки. Вазоконстрикция, как правило, обусловлена активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Лабильная АГ — клинико-патогенетическая форма первичной АГ, которая характеризуется нестойким повышением АД в дневное время. При этом при разовом измерении периодически регистрируются нормальные значения АД, значения АД выше 95-го перцентиля; при суточном мониторировании значения индекса АД находятся в пределах 25–60%, отмечается повышенная его вариабельность.

Стабильная АГ — клинико-патогенетическая форма первичной АГ, при которой отмечается стойкое повышение АД как в дневное, так и в ночное время. При разовых измерениях регистрируются значения АД выше 95-го перцентиля; при суточном мониторировании — увеличение индекса АД в пределах 60–100%, увеличение среднедневного и средненочного АД выше 95-го перцентиля.

ГБ — заболевание, которое характеризуется периодическим либо стойким повышением САД, ДАД на фоне гиперактивности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, нарушения функционального состояния эндотелия и сопровождается поражением органов-мишеней (сердца, почек, сосудов головного мозга, сетчатки). Диагноз ГБ у подростков устанавливается у лиц старше 16 лет, у которых АГ сохраняется более 1 года, либо в более раннем возрасте при наличии поражения органов-мишеней.

Вторичная АГ обусловлена патологическими процессами в различных органах и системах.

Диагностика АГ

Первичное обследование ребенка с АГ должно включать развернутый анализ крови, анализы мочи, исследование мочи на бактериурию, биохимическое исследование крови (уровень электролитов, почечные пробы, клиренс креатинина, липидный профиль), ЭКГ, эхоКГ, ультразвуковое исследование почек, рентгенографию грудной клетки, осмотр глазного дна окулистом, а также осмотр эндокринолога и невролога. По возможности выполняются нефросцинтиграфия, экскреторная урография (при отсутствии выраженной почечной недостаточности), определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы. В большинстве случаев на основании полученных данных удается определить наиболее вероятную группу заболеваний, вызвавших повышение АД, а также получить информацию о давности АГ по степени гипертрофии миокарда левого желудочка.

Дальнейшая диагностическая тактика может носить более направленный характер. Так, при подозрении на рефлюкс или обструктивную нефропатию выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, микционная цистоуретрография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия с 99Тс DMSA (с использованием технеций-99 диметилсукциновой кислоты), определение активности ренина в почечных венах. При подозрении на гломерулярные заболевания, помимо проведения общепринятых клинических и биохимических тестов, целесообразно исследование сыворотки на аутоантитела, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, С3, С4 и уровень иммуноглобулинов, титр АСЛ-О, поверхностный антиген HBV.

Диагностика реноваскулярных заболеваний основывается на допплеровском ультразвуковом исследовании, которое используется в качестве скрининг-метода, с последующим радиоизотопным и рентгенологическим исследованием. По возможности определяют активность ренина плазмы в крови, оттекающей по почечным венам. При отсутствии признаков перечисленных групп заболеваний возникает необходимость исключения эндокринных болезней. С этой целью рекомендуется определение суточной экскреции катехоламинов, электролитов, уровня альдостерона и активности ренина плазмы.

Вопросы читателей
Уважаемый доктор! Да у мужа артериальная гипертензия, вопрос что это за диагноз, опасен для жизни или нет, и правильно ли что врач выписал лишь таблетки от давления, может быть нужно вмешательство или что-нибудь 18 October 2013, 17:25 Уважаемый доктор! Да у мужа артериальная гипертензия, вопрос что это за диагноз, опасен для жизни или нет, и правильно ли что врач выписал лишь таблетки от давления, может быть нужно вмешательство или что-нибудь. Спасибо
Посмотреть ответ
Принципы лечения АГ у детей

Терапия умеренно выраженной АГ при отсутствии поражений внутренних органов (сердца, головного мозга, почек) должна начинаться с немедикаментозных мероприятий, принципом которых является модификация образа жизни: снижение массы тела (при ожирении или избыточной массе), повышение физической активности, изменение характера и режима питания, отказ от курения у подростков.

Пероральную терапию необходимо начинать с низких доз антигипертензивных препаратов. Не рекомендуется одновременно использовать препараты с одинаковым механизмом действия, так

как это может привести к усилению побочных реакций. При лечении АГ у детей и подростков вначале используют монотерапию, если же при достижении терапевтической дозы одного препарата контролировать АД не удается, переходят к комбинированной терапии.

Антигипертензивными препаратами, используемыми в настоящее время для лечения АГ в педиатрии, являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы β1-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, диуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые диуретики, калийсберегающие препараты). Широко используют седативные фитосборы.

При бронхоспастических реакциях, сахарном диабете не следует применять неселективные β-адреноблокаторы 1-го поколения (пропранолол), однако можно использовать высокоселективные β1-блокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами за счет одновременной индукции оксида азота (небиволол). При хорошем эффекте ингибиторов АПФ, но одновременном развитии побочных явлений (сухой кашель) рекомендуется рассмотреть вопрос назначения блокатора рецепторов к АТ II.

Особое внимание следует уделить диспансерному наблюдению ребенка с АГ. Так, контроль общего состояния необходимо проводить каждые 2 нед после назначения антигипертензивных препаратов до момента стабилизации АД, после чего осмотр больного следует проводить каждые 3 мес. При установленной АГ контрольное обследование у детского кардиоревматолога проводят 1 раз в 6 мес, при ГБ —1 раз в 3 мес. Все обязательные диагностические обследования повторяют 1 раз в год, дополнительные обследования —по показаниям. При необходимости ребенок должен быть проконсультирован нефрологом, окулистом, неврологом, эндокринологом, другими специалистами педиатрического профиля.

Литература

1. Бережной, В.В. Вторичная артериальная гипертензия у детей (классификация, диагностика)/В.В. Бережной//Український медичний часопис. –№ 4 (18). –VII– VIII –2000. –С. 104–08.

2. Визир, В.А. Влияние небиволола на кардиогемодинамические характеристики и функцию эндотелия у больных с артериальной гипертензией/В.А. Визир, А.Е. Березин//Український кардіологічний журнал. – 2003. – № 6. – С. 60–64.

3. Волосовець, О.П. Фізіологія та патофізіологія оксиду азоту: кардіоваскулярні аспекти у дітей та підлітків/О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Т.С. Остапчук // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. – 2006. – № 4. – С. 219–231.

4. Волосовець, О.П. Оксидантний стрес як причина ендотеліальної дисфункції у дітей/О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Т.С. Остапчук//Таврический медико-биологический вестник. – 2006. – № 2. – Т. 9. – С. 24–25.

5. Волосовець, О.П. Патогенетична роль оксиду азоту та ендотеліальної дисфункції в розвитку захворювань серцево-судинної системи у дітей/О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Т.С. Мороз//Здоровье ребенка. – 2007. – № 2 (5). – С. 33–38.

6. Леонтьева, И.В. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей/И.В Леонтьева, Л.И. Агапитов// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – № 2. – С. 32–38.

7. Майданник, В.Г. Порушення дилатаційної ланки регуляції кровообігу у дітей з артеріальною гіперетензією/В.Г. Майданник та ін.//Матеріали ІІІ національного конгресу ревматологів України (Дніпропетровськ, 23–26 жовтня 2001 р.). Ревматологічний журнал. Додаток, 2001. – С. 74–75.

8. Майданник, В.Г. Діагностика та класифікація первинної артеріальної гіпертензії у дітей/ В.Г. Майданник та ін.//Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006. – № 6. – С. 3–10.

9. Майданник, В.Г. Сучасні погляди на патогенетичну терапію артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків/В.Г. Майданник та ін.//Матеріали укр.-пол. наук.- практ. конф. «Проблеми спеціалізованої допомоги на сучасному етапі»(2004, Львів). – С. 14–18.

10. Майданник, В.Г. Діагностика та лікування первинної артеріальної гіпертензіїу дітей та підлітків (методичні рекомендації)/В.Г. Майданник та ін. – Київ, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. – 2006. – 43 с.

11. Мищенко Л.А. Артериальная гипертензия у детей и подростков//Здоров’я України. – 2006. – № 24 /1. – С. 52–54.

12. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків/за ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. – К.: ТОВ «ВБ «Аванпост-Прим», 2007.– 390 с.

13. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. 2003//http://www.cardiosite.ru/medical/recom diagnoz.asp

14. Хайтович, М.В. Стан ниркової гемодинаміки у дітей з артеріальною гіпертензією/М.В. Хайтович и др.//Матеріали конгресу педіатрів України «Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі» (7–9 жовтня 2003 р., Київ). – К. – 2003. – С. 93–94.

15. Хайтович, Н.В. Состояние центральной гемодинамики и эхоморфологии сердца у детей с артериальной гипертензией/Н.В. Хайтович и др.//Матеріали конгрессу педіатрів України «Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному Етапі»(7–9 жовтня 2003 р., Київ). – К. – 2003. – С. 99–101.

16. Gregory B. Luma, Roseann T. Spiotta. Hypertension in Children and Adolescents// American Family Physician. – May 1, 2006. – Volume 73, 1558–1568.

17. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113(3 pt 1): 475–82.

18. Summary of 2007 European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the Management of Arterial Hypertension//Vascular Health and Risk Management. – 2007. – 3 (6). – 783–795.