сердечно-сосудистые заболеванияУ пациентов, которым выполняют большие некардиальные хирургические вмешательства, существует значительный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено, что в Европе ежегодно выполняют 40 млн хирургических процедур с частотой послеоперационного ИМ 1% (400 000) и сердечно-сосудистой смертности 0,3% (133 000). Хотя за последние 30 лет частота периоперационных событий снизилась благодаря последним разработкам в области анестезиологических и хирургических технологий (например, местной анестезии и эндоваскулярных методов лечения), периоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы остаются существенной проблемой.

По данным Всемирной организации здравоохранения глобальная эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний будет не только нарастать, но также смещаться от развитых стран к развивающимся. Ожидается, что во второй половине ХХІ века более 1 из 4 человек будут в возрасте 65 лет или старше. В прошлом большие хирургические вмешательства редко выполняли пациентам на восьмом или девятом десятке лет жизни. В наши дни в популяции старческого возраста выполняют множество больших оперативных вмешательств. Недавно проведенное исследование с участием 1351 пациента, которым выполняли некардиальные хирургические вмешательства, продемонстрировало, что при нарушениях перфузии миокарда во время стресс-сцинтиграфии частота кардиальных событий возрастала по мере увеличения возраста независимо от других клинических переменных. С учетом увеличения популяции пожилого возраста, в которой повышена частота сердечно-сосудистых заболеваний, и доступности передовых хирургических технологий пациенты с некардиальными хирургическими вмешательствами по-прежнему требуют нашего внимания.

Тактика ведения пациентов в периоперационный период — новые подходы

Положительный результат предоперационного локального лечения стеноза коронарных артерий затруднен из-за непредсказуемого прогрессирования незначительного коронарного повреждения вплоть до разрыва бляшки, формирования тромба и последующей окклюзии коронарной артерии. Нестабильность бляшки развивается вследствие операционного стресса. Поэтому системное лечение с проведением медикаментозной терапии с целью стабилизации бляшки представляется многообещающим в отношении снижения как периоперационного, так и долгосрочного риска. Бета-адреноблокаторы, статины и АСК, применяемые в периоперационный период, продемонстрировали значительные преимущества в снижении частоты кардиальной смертности и заболеваемости.

Терапия бета-адреноблокаторами

Антагонисты бета-адренергических рецепторов (бета-адреноблокаторы) поделены на β1-селективные и неселективные (β1 и β2) блокаторы адренорецепторов. Все β1-селективные блокаторы (атенолол, метопролол и бисопролол) широко применяют в периоперационный период. Классическая идея преимущества бета-адреноблокирующих лекарственных средств состоит в их влиянии на устранение несоответствия в кислородном обеспечении/потреблении миокарда. В то же время сложные взаимодействия сердца, симпатической нервной системы и воспаления также обеспечивают преимущества использования бета-адреноблокады.

Предположительно такой эффект развивается только по прошествии некоторого времени. Несмотря на широкое использование бета-адреноблокаторов,продолжаются дискуссии об их защитном эффекте, особенно после получения результатов исследования POISE (Perioperative Ischemic Evaluation). Несколько исследований продемонстрировали явные доказательства в пользу применения бета-адреноблокаторов в периоперационный период, в то время как в других исследованиях не обнаружен их кардиопротекторный эффект.

Существуют различные объяснения противоречивых доказательств относительно периоперационного применения бета-адреноблокаторов. В частности, важными факторами, которые могут влиять на эффективность терапии, являются начало терапии бета-адреноблокаторами, а также доза, тип бета-адреноблокаторов, коррекция дозы в соответствии с контролем ЧСС и исходный кардиальный риск пациента.

Дозы и выбор времени начала терапии

Оптимальная доза препарата и выбор времени начала терапии статинами для профилактики периоперационных событий все еще требуют уточнения. Важным является продолжение приема статинов в периоперационный период. Непреднамеренное прекращение такой терапии в ранний послеоперационный период является хорошо известным феноменом в связи с отсутствием внутривенной лекарственной формы статинов. На основании данных о пациентах с ПКА известно, что внезапная отмена терапии статинами может иметь неблагоприятные последствия. Недавно было продемонстрировано, что отмена статинов у пациентов после оперативного вмешательства на сосудах ассоциирована с повышением риска послеоперационного высвобождения тропонинов (ОР 4,6; 95% ДИ 2,2–9,6) и комбинации ИМ и сердечно-сосудистой смерти (ОР 7,5; 95% ДИ 2,8–0,1).

Более того, преимущество флувастатина по сравнению с другими статинами при их отмене связано с его длительным действием.

Повышение послеоперационного риска, ассоциированного с прекращением терапии статинами, также наблюдали Y.Le Manach et al. Представленные данные свидетельствуют, что статины с пролонгированным периодом полувыведения или их формы с продолжительным высвобождением являются предпочтительными.

АСК

Для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний очень важным является применение АСК. Более того, комбинацию АСК и клопидогрела обычно применяют для профилактики тромбоза стента. Доказательства целесообразности применения АСК в периоперационный период у пациентов перед некардиальным хирургическим вмешательством не вполне убедительны. В рандомизированном исследовании пациентов перед каротидной эндартерэктомией АСК оказалась эффективной для профилактики интраоперационного и послеоперационного инсульта, но без влияния на смерть или ИМ. В другом исследовании, в котором сравнивали низкие и высокие дозы АСК при каротидных хирургических вмешательствах, результаты свидетельствовали о снижении смертности, частоты ИМ и инсульта в группе пациентов, принимавших АСК в низких дозах. Метаанализ, выполненный Р. Robless et al. в 2001 г., продемонстрировал снижение частоты серьезных сосудистых событий и сосудистой смерти у пациентов с патологией периферических сосудов. Данное исследование включало 10 испытаний антитромбоцитарного лечения при выполнении шунтирования сосудов нижних конечностей, из которых в 6 использовали АСК. Однако преимущества антитромбоцитарной терапии не достигли значений статистической значимости для комбинированной конечной точки сосудистых событий (OШ 0,76; 95% ДИ 0,54–1,05) в популяции пациентов с хирургическим вмешательством на сосудах. Обеспокоенность в отношении потенцирования развития периоперационных геморрагических осложнений часто препятствовала продолжению терапии АСК в периоперационный период. Тем не менее, не существует рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению вопроса предоперационной отмены приема АСК.

Вопросы читателей
Добрый день. Последний месяц очень сильно переживаю по поводу сердца - ощущаю внеочередные толчки, с последующим замиранием (когда сердце бьется по обычному и как будто проскакивает какой-то внеочередной стук, а потом опять сердце нормально бьется) 18 October 2013, 17:25 Добрый день. Последний месяц очень сильно переживаю по поводу сердца - ощущаю внеочередные толчки, с последующим замиранием (когда сердце бьется по обычному и как будто проскакивает какой-то внеочередной стук, а потом опять сердце нормально бьется). Такое может продолжаться 4-5 стуков, затем само пропадает. Как я поняла, такое явление называется "экстрасистолия". Я очень сильно боюсь инфаркта, я каждый день боюсь, что у меня остановится сердце, стала очень-очень нервной и на фоне этого экстрасистолии стала ощущать чуть ли не каждый день! В основном когда быстро хожу, куда-то поднимаюсь или когда начинаю очень сильно нервничать и в этот момент курить (когда курю в спокойном состоянии не ощущаю). Мне 20 лет, Рост 158см, вес 55кг (в данный момент худею до 50кг), с щитовидкой проблем нет, так же есть Вегето-сосудистая дистония, замужем. Я курю, стараюсь делать это не часто. К кардиологу хожу каждые пол года, делаю ЭКГ, последний раз делала вело-экг на тренажере с измерением давления. Ни один из ЭКГ не показывал каких-либо отклонений, все врачи говорят, что у меня здоровое сердце. Но откуда тогда взялись эти внеочередные толчки? Может ли сердце от этого остановиться?.. Я очень сильно волнуюсь из-за этого, места себе не нахожу.
Посмотреть ответ
Выводы

Увеличение популяции лиц пожилого возраста ассоциируется с повышением частоты сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, а обусловленная ею ишемическая болезнь сердца у пациентов хирургического профиля становится ключевой проблемой. ИМ является основной причиной периоперационной заболеваемости и смертности.

Для получения максимума преимуществ блокады бета-адренорецепторов терапию необходимо начинать не менее чем за несколько дней до хирургического вмешательства с последующей коррекцией дозы с целью тщательного контроля ЧСС. Более того, настоятельно рекомендовано продолжать терапию бета-адреноблокаторами в течение всего периоперационного периода. Плейотропные эффекты статинов также оказались полезными у пациентов, которым планируют проведение некардиального хирургического вмешательства. Оценка предоперационного риска

является наиболее оптимальной возможностью начала изменений образа жизни и медикаментозной терапии для уменьшения влияния кардиальных факторов риска в целях улучшения как периоперационного, так и долгосрочного исхода.

Литература

1. Mangano DT. Adverse outcomes after surgery in the year 2001 – a continuing odyssey Anesthesiology 1998; 88: 561–564.

2. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease N Engl J Med 1995; 333: 1750–1756.

3. Abraham N, Lemech L, Sandroussi C, Sullivan D, May J. A prospective study of subclinical myocardial damage in endovascular versus open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms J Vasc Surg 2005; 41: 377–380.

4. Le Manach Y, Godet G, Coriat P, et al. The impact of postoperative discontinuation or continuation of chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery Anesth Analg 2007; 104: 1326–1333.

5. Bai J, Hashimoto J, Nakahara T, Suzuki T, Kubo A. Influence of ageing on perioperative cardiac risk in noncardiac surgery Age Ageing 2007; 36: 68–72.

6. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity Anesthesiology 1990; 72: 153–184.

7. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM, Study of Perioperative Ischemia Research Group Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery N Engl J Med 1990; 323: 1781–1788.

8. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, et al. Impor tance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery Lancet 1993; 341: 715–719.

9. Fleisher LA, Nelson AH, Rosenbaum SH. Postoperative myocardial ischemia: etiology of cardiac morbidity or manifestation of underlying disease? J ClinAnesth 1995; 7: 97–102.

10. Landesberg G, Mosseri M, Shatz V, et al. Cardiac troponin after major vascular surgery: the role of perioperative ischemia, preoperative thallium scanning, and coronary revascularization J Am Coll Cardiol 2004; 44: 569–575.

11. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, et al. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography Anesthesiology 1988; 69: 232–241.

12. Dawood MM, Gupta DK, Southern J, Walia A, Atkinson JB, Eagle KA. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention Int J Cardiol 1996; 57: 37–44.

13. Cohen MC, Aretz TH. Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction Cardiovasc Pathol 1999; 8: 133–139.

14. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures N Engl J Med 1977; 297: 845–850.

15. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. ArchIntern Med 1986; 146: 2131–2134.

16. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery Circulation 1999; 100: 1043–1049.

17. Boersma E, Kertai, MD, Schouten O, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee Cardiac Risk Index Am J Med 2005; 118: 1134–1141.

18. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am CollCardiol 2007; 50: e159-e241.

19. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, et al. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol2006; 48: 964–969.

20. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery Heart 2003; 89: 1327–1334.

21. Beattie WS, Abdelnaem E, Wijeysundera DN, Buckley DN. A meta-analytic comparison of preoperative stress echocardiography and nuclear scintigraphy imaging Anesth Analg 2006; 102: 8–16.