Цереброваскулярные заболевания – одна из основных причин смертности во многих странах мира. Инсульт — вторая по частоте причина смерти в мире и в Украине. В структуре факторов риска развития инсульта артериальная гипертензия (АГ) занимает 1-е место. В Украине приблизительно 63% лиц с цереброваскулярными заболеваниями страдают от АГ.

инсультВ последнее время все больше внимания уделяется ранним проявлениям поражения мозга при артериальной гипертензии. Доказано, что они увеличивают риск развития сосудистой деменции и инсульта с тяжелыми когнитивными нарушениями. Повышение артериального давления на протяжении долгого времени приводит к гипертрофии, а также утолщению меди мелких мозговых артерий. В своб очередь системное сужение этих артерий, вызывает гипоперфузию и ишемическое поражение белого вещества мозга в перивентрикулярной зоне. В результате липогиалиноза и фибриноидного некроза сосудов окклюзия мелких интрацеребральных артерий приводит к образованию мелких ишемических очагов (лакунарных инфарктов). Подобные изменения выявляются практически у всех пациентов с АГ и способствуют развитию сосудистой деменции.

Преимущества снижения АД в целях профилактики цереброваскулярных осложнений очевидны не только при тяжелой и умеренной АГ. Это также верно при лечении мягкой и пограничной АГ, а также при снижении высокого нормального АД.

В Руководстве Европейского общества гипертензии/Европейского общества кардиологов и в его обновленной редакции 2009 г. выделено 5 групп лекарственных средств 1-го ряда, одинаково эффективно снижающих АД. Выбор препарата зависит от многих факторов, в частности от способности предотвращать осложнения и поражениеорганов-мишеней. Группа блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) признана особенно эффективной у пациентов с заболеваниями почек и сахарным диабетом (СД) в сочетании с АГ, а также в лечении гипертрофии левого желудочка (ЛЖ).

Исследование LIFE было первым исследованием, доказавшим преимущества БРА для предотвращения осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой, в частности инсульта, по сравнению с β-адреноблокаторами. В данном исследовании участвовали 9138 пациентов с АГ. По данным исследования при одинаковом снижении АД лозартан снижает риск развития инсульта на 25% эффективнее, чем атенолол.

Церебропротекторное действие также оказывает терапия кандесартаном. В исследование SCOPE принимали участие 4993 пациента 70–89 лет с АГ, которых разделили на 2 группы: половина из них получала кандесартан в дозе 8–16 мг в сутки, остальные— плацебо. До разделения на группы (1–3 мес) для контроля уровня АД пациенты принимали гидрохлоротиазид в суточной дозе 12,5 мг. Далее, в период активного лечения, всем пациентам для лучшего контроля АД назначали антигипертензивные препараты (гидрохлоротиазид как базовый препарат, β-адреноблокатор, антагонист кальция) по усмотрению лечащего врача. Запрещалось назначать ингибиторы АПФ и БРА. По результатам исследования в группе, принимающей кандесартан, было отмечено снижение риска развития нефатального инсульта на 27,8% по сравнению с контрольной группой.

В исследовании TRANCEND терапия телмисартаном по сравнению с плацебо у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний не повлияла на первичную конечную точку (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть, инсульт и госпитализация в связи с развитием СН): лечение телмисартаном в течение 56 мес дало только незначительное уменьшение количества событий вторичной конечной точки (инсульт, сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда).

По данным PROFESS, хотя телмисартан по сравнению с группой плацебо через 6 мес терапии достоверно снижал риск развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистаясмерть, повторный инсульт, инфаркт миокарда, вновь возникшая или прогрессирующая СН), через 2,5 года лечения этой разницы не наблюдалось. Телмисартан оказался не столь эффективным препаратом для профилактики повторного инсульта, как ожидалось.

В исследовании MOSES в отношении предупреждения повторных цереброваскулярных событий было продемонстрировано значительное преимущество блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана по сравнению с дигидропиридиновым антагонистом кальция нитрендипином. В этом исследовании, включавшем 1500 человек с АГ и перенесенным ранее ТИА или инсультом, сравнивали результаты терапии нитрендипином и эпросартаном. По данным данного исследования при терапии эпросартаном суммарная конечная точка наблюдалась на 21% реже, чем при лечении антагонистом кальция. Значительно реже в группе эпросартана наблюдались повторный нефатальный и фатальный инсульты и ТИА (на 25% меньше, чем в группе с использование нитрендипина, р=0,03). Различия во влиянии на когнитивную функцию отсутствовали.

В рандомизированном исследовании SCOPE существенных различий в проявлениях сосудистой деменции при терапии кандесартаном или плацебо не было выявлено, но было отмечено замедление скорости развития деменции. LiNien-Chenet. al.) изучали способность БРА снижать риск развития или прогрессирования сосудистой деменции и болезни Альцгеймера в проспективном исследовании у 819 491 пациента старше 65 лет с сердечно-сосудистой патологией на протяжении более 4 лет. Сравнивали три группы пациентов: пациенты первой группы получали в качестве базисной терапии БРА (один из 4 препаратов — ирбесартан, лозартан, кандесартан или валсартан), второй — лизиноприл, третьей — препараты других групп. По данным этого исследования БРА более эффективнопредотвращали развитие новых случаев болезни Альцгеймера и деменции, а также прогрессирование этих заболеваний и сосудистой смерти. Развитие инсульта по данным этого исследования строго коррелировало с прогрессированием деменции.

Церебропротекторная эффективность БРА повышалась при увеличении дозы препарата. Включение БРА к терапию ингибитором АПФ или же замена ингибитора АПФ на БРА повышало церебро протекторное действие лечения. Считается, что препараты, увеличивающие уровень ангиотензина II в крови при снижении артериального давления, способствуют более выраженной церебропротекции, нежели препараты, уменьшающие его содержание. (БРА, диуретики и антагонисты кальция относятся к препаратам, повышающим уровень ангиотензина II в крови).

Дальнейшие исследования позволят оптимизировать выбор антигипертензивного препарата у больных с артериальной гипертензией и риском развития церебральных осложнений. На рынке Украины лозартан представлен, и оригинальным, и генерическими препаратами.

Вопросы читателей
Добрый день!У мей свекрови подозрение на болезнь Альцгеймера 18 October 2013, 17:25 Добрый день!У мей свекрови подозрение на болезнь Альцгеймера. При чем очень прогресирующая((((( 2 года назад просто начала забывать теперь уже не может одеться сама не помнит как временами не узнает своих детей. Ноо ко всему прочему у нее бываю приступы агрессии. Вопрос в том я пытаюсь найти любую информацию куда и к кому бы можно было обратиться за предметной консультацией. Спасибо за ранее за любую информацию.
Посмотреть ответ

Литература

1. Медико-соціальніаспекти хвороб системи кровообігу (Аналітично-статистичний посібник)/за ред. В.М. Коваленко, В.М. Корнацького. – Київ. – 2009. – 146 с.

2. Blume A, Funk A, Gohlke P, Unger T, Culman J. AT2 receptor inhibition in the rat brain reverses the beneficial of AT1 receptor blockade on neurological outcome after focal brain ischemia (ABSTR). Hypertension. 2000; 36: 256.

3. Boutitie F., Oprisiu R., Achard J.M. et all. Does the change in angiotensin II formation caused by antihypertensive drugs affect the risk of stroke? A metaanalysis of trials according to treatment with potentially different effects on angiotensin II. J.Hypertension. – 2007. – 25. – 1543–1553.

4. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995–1003.

5. Dai WJ, Funk A, Herdegen T, Unger T, Culman J. Blockade of central angiotensin AT(1) receptors improves neurological outcome and reduces expression of AP-1 transcription factors after focal brain ischemia in rats. Stroke. 1999; 30: 2391–2399.

6. Fogari R, Mugellini A, Zoppi A, Marasi G, Pasotti C, Poletti L, Rinaldi A, Preti P. Effects of valsartan compared with enalapril on blood pressure and cognitive function in elderly patients with essential hypertension. Eur. J Clin Pharmacol. 2004; 59: 863–868.

7. Fournier A., Messerli F.H., Achard J.M. and Fernandez L. Cerebroprotection mediated by angiotensin II A hypothesis supported by recent randomized clinical trials Coll Cardiol, 2004; 43: 1343–1347.

8. Julius S., Kjeldsen S.E.,Weber M. et all. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascukar risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet. – 2004. – 363. – 2022–2031.

9. Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB. et al; LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002; 288(12): 1491–8.

10. Machizuki S., Dahlof B., Shimizu M. et al.Valsartan in Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomized? Open-lebel. Blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet. – 2007. – 369. – 1431–1439.

11. Mancia G., De Becker G.,Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management jf Arterial Hypertension: the Task Force fore the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J.Hypertens. 2007; 25: 1105–11087.

12. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27: 2121–2158.

13. Schrader J.,Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and Mortality After Stroke. Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondery Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. – 2005. – 36. – 1218–1226.

14. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group. The ACCESS study: Evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke. 2003; 34: 1699–1703.