Результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования с измерением объемных параметров в динамике наблюдения в рамках исследования OLIVUS.

атеросклерозПрогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы является причиной повышения заболеваемости и смертности пациентов со стабильной стенокардией напряжения. В связи с этим основной стратегией для предупреждения последующих сердечно-сосудистых событий является выбор оптимального терапевтического подхода в отношении атеросклеротической бляшки.

Результаты исследований, проведенных с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), продемонстрировали замедление прогрессирования атеросклеротической бляшки коронарных артерий или ее регресс при применении статинов или пиоглитазона, что свидетельствует о возможности фармакологического воздействия на нее. В противоположность этому хроническая активация ренин-ангиотензиновой системы является убедительно доказанным фактором развития и прогрессирования атеросклероза. Несмотря на то, что средства, блокирующие рецепторы ангиотензина II (БРА), широко применяют в лечении больных с артериальной гипертензией, имеются сообщения об их противовоспалительном и антиоксидантном действии посредством прямого блокирования ангиотензина II и реализации его эффектов. Кроме того, согласно результатам недавно завершенных клинических исследований сообщалось также о сходстве эффектов БРА и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) в отношении предупреждения развития инфаркта миокарда (ИМ). Тем не менее другие потенциальные преимущества для модификации бляшки, помимо антигипертензивной эффективности, не были в достаточной степени установлены. В связи с этим мы исследовали влияние БРА олмесартана на прогрессирование атеросклероза коронарных артерий с оценкой по данным ВСУЗИ, выполненным в динамике наблюдения.

Методы

Пациенты и дизайн исследования

Исследование OLIVUS (Impact of OLmesartan on the progression ofcoronaryatherosclerosis: evaluationbyIntraVascularUltraSound) — проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, протокол которого был одобрен комиссиями по биомедицинской этике всех участвующих учреждений. Все пациенты подписали письменное информированное согласие. В исследование были включены пациенты с клинически стабильной стенокардией напряжения и артериальной гипертензией, которым было запланировано перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ).

После выполнения ПКВ на ответственном за симптомы пораженном сосуде проводили ВСУЗИ в сосудах, не ответственных за симптомы поражения (определенных как сосуды без ангиографически подтвержденного стеноза коронарных артерий (<50%) на протяжении 40 мм для определения исходных объемных параметров атеросклеротической бляшки.

Из исследования были исключены пациенты с такими изменениями коронарного сосуда, как чрезмерная извитость или кальцифицированные поражения, при которых технически невозможно выполнить ВСУЗИ, больные с хронической почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы), лица в нестабильном состоянии, больные, недавно перенесшие ИМ (в течение последних 4 нед), со сниженной фракцией выброса левого желудочка (величина показателя <25%), а также пациенты, уже получающие ингибиторы АПФ или БРА. Пациенты были рандомизированы в группу контроля

или для получения олмесартана в дозе 10–40 мг в сутки с титрованием до максимально переносимой дозы в течение 8 нед. Кроме того, они получали бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, нитраты, препараты, контролирующие уровень гликемии, и/или статины на усмотрение лечащего врача. Спустя 12–16 мес во время рутинной ангиографии выполняли ВСУЗИ исходно исследованной коронарной артерии. Первичной интересующей нас конечной точкой было влияние олмесартана на атеросклеротические изменения коронарных артерий, оцененные при помощи ВСУЗИ. Другие исходы включали такие неблагоприятные эффекты, как сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, смерть от некардиальных причин, пребывание в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, застойной сердечной недостаточности или ухудшения ее течения.

ВСУЗИ

Исследование выполняли при помощи серийно выпускаемой системы визуализации и механического проводникового катетера с ультразвуковым датчиком с частотой 40 МГц (Boston Scientific Corporation, Natick, Massachusetts). После внутрикоронарного введения нитроглицерина ультразвуковой датчик продвигали по коронарному проводнику до среднего/дистального сегмента сосуда под рентгенотелевизионным контролем. Для определения положения проводника дистальнее воспроизводимой боковой ветви, служащей ориентиром при повторном анализе, непрерывно фиксировали видеоизображение до и после инъекции контрастного вещества. Цифровые ультразвуковые изображения получали при непрерывной обратной тракции автоматическим способом с постоянной скоростью (0,5 мм/с) и фиксировали на DVD-носителе для последующего независимого анализа ВСУЗИ.

Данные ВСУЗИ, содержащиеся на DVD-носителе, анализировали ослепленным методом в центральной лаборатории ВСУЗИ при Институте cердца им. С. Сакакибара в Окаяме. После получения снимков проводили трехмерный анализ с определением объемных параметров по методу Симпсона при помощи специально разработанного программного обеспечения (ЕchoPlaque, Indec Systems, Mountain View, California). Оператор выбирал дистальный воспроизводимый участок, обычно в области отхождения боковой ветви, как начальный пункт анализа. В дальнейшем анализировали каждый 30-й кадр, в результате чего получали серии изображений поперечных сечений с интервалами примерно 0,5 мм.

Заключительное изображение поперечного сечения получали в проксимальном воспроизводимом участке. Были отобраны соответствующие сегменты коронарных артерий протяженностью более 40 мм с поражениями, не служившими причиной выполнения ПКВ, а показатели ВСУЗИ, измеряемые во время процедуры, включали объем сосуда, просвет сосуда, а также общий объем атеросклеротической бляшки (ООАБ). Для стандартизации объема сосуда рассчитывали также объем атеросклеротической бляшки, выраженный в процентах (ПОАБ), определенный как объем атеросклеротической бляшки, деленный на объем сосуда. Скорость прогрессирования атеросклероза в динамике наблюдения сравнивали на основании показателей изменений ООАБ и ПОАБ, которые рассчитывали по формулам: (ООАБ в конце периода наблюдения − исходный ООАБ) /исходный ООАБ∙100, а также (ПОАБ в конце периода наблюдения − исходный ПОАБ) /исходный ПОАБ∙100 соответственно. Показательный случай представлен на рис. 1. О вариабельности результатов у одного исследователя сообщали ранее.

Результаты

С февраля 2006 г. по август 2007 г. в данное исследование были включены 247 пациентов со стабильной стенокардией напряжения, которым выполняли ПКВ. Во время периода наблюдения 15 пациентов группы контроля и 17 группы олмесартана были исключены из исследования вследствие неблагоприятных эффектов, изменений показателей лабораторных исследований

или отзыва информированного согласия. Поэтому по окончании наблюдения (в среднем спустя 388Ѓ}54 сут) ВСУЗИ было проведено у 215 участников исследования; однако 4 случая в группе контроля и 6 случаев в группе олмесартана были исключены из анализа вследствие низкого качества изображений ВСУЗИ (неравномерные ротационные искажения, обратная тракция датчика с непостоянной скоростью или значительное перемещение датчика ВСУЗИ в продольном направлении). В результате у 205 пациентов был завершен анализ данных ВСУЗИ в динамике наблюдения, а средняя величина длины участков артерий, которые анализировали при ВСУЗИ, составила 42,6 мм. Количество скринированных и рандомизированных пациентов, а также причины их выхода из исследования представлены на рис. 2. В конце исследования основные показатели жизнедеятельности определяли у 230 (93,1%) пациентов. Из 109 (86,5%) принимавших олмесартан на момент окончания исследования 105 (83,3%) получали препарат в полной дозе (20–40 мг) и только 4 (3,2%) — в сниженной.

Представленные наблюдения свидетельствуют о положительной роли применения БРА олмесартана у пациентов со стабильной стенокардией напряжения в отношении потенциального замедления прогрессирования атеросклеротической бляшки коронарной артерии.

Вопросы читателей
Добрый день. Последний месяц очень сильно переживаю по поводу сердца - ощущаю внеочередные толчки, с последующим замиранием (когда сердце бьется по обычному и как будто проскакивает какой-то внеочередной стук, а потом опять сердце нормально бьется) 18 October 2013, 17:25 Добрый день. Последний месяц очень сильно переживаю по поводу сердца - ощущаю внеочередные толчки, с последующим замиранием (когда сердце бьется по обычному и как будто проскакивает какой-то внеочередной стук, а потом опять сердце нормально бьется). Такое может продолжаться 4-5 стуков, затем само пропадает. Как я поняла, такое явление называется "экстрасистолия". Я очень сильно боюсь инфаркта, я каждый день боюсь, что у меня остановится сердце, стала очень-очень нервной и на фоне этого экстрасистолии стала ощущать чуть ли не каждый день! В основном когда быстро хожу, куда-то поднимаюсь или когда начинаю очень сильно нервничать и в этот момент курить (когда курю в спокойном состоянии не ощущаю). Мне 20 лет, Рост 158см, вес 55кг (в данный момент худею до 50кг), с щитовидкой проблем нет, так же есть Вегето-сосудистая дистония, замужем. Я курю, стараюсь делать это не часто. К кардиологу хожу каждые пол года, делаю ЭКГ, последний раз делала вело-экг на тренажере с измерением давления. Ни один из ЭКГ не показывал каких-либо отклонений, все врачи говорят, что у меня здоровое сердце. Но откуда тогда взялись эти внеочередные толчки? Может ли сердце от этого остановиться?.. Я очень сильно волнуюсь из-за этого, места себе не нахожу.
Посмотреть ответ

Литература

1. SchartlM, BockschW, KoschykDH, etal. Use of intravascular ultrasound to compare effects of different strategies of lipid-lowering therapy on plaque volume and composition in patients with coronary artery disease. Circulation 2001; 104: 387–92.

2. Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K, et al. Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: the ESTABLISH study. Circulation 2004; 110: 1061–8.

3. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate lipidlowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1071–80.

4. Nishioka H, Shimada K, Kataoka T, et al. Impact of HMG-CoA reductase inhibitors for non-treated coronary segments. Osaka City Med J 2004; 50: 61–8.

5. Jensen LO, Thayssen P, Pedersen KE, et al. Regression of coronary atherosclerosis by simvastatin: a serial intravascular ultrasound study. Circulation 2004; 110: 265–70.

6. Tani S, Watanabe I, Anazawa T, et al. Effect of pravastatin on malondialdehyde-modified lowdensity lipoprotein levels and coronary plaque regression as determined by three-dimensional intravascular ultrasound. Am J Cardiol 2005; 96: 1089–94.

7. Yokoyama M, Komiyama N, Courtney BK, et al. Plasma low-density lipoprotein reduction and structural effects on coronary atherosclerotic plaques by atorvastatin as clinically assessed with intravascular ultrasound radio-frequency signal analysis: a randomized prospective study. Am

Heart J 2005; 150: 287.

8. Petronio AS, Amoroso G, Limbruno U, et al. Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: a randomized study with intravascular ultrasound. Am Heart J 2005; 149: 520–6.

9. Kawasaki M, Sano K, Okubo M, et al. Volumetric quantitative analysis of tissue characteristics of coronary plaques after statin therapy using three-dimensional integrated backscatter intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1946–53.

10. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006; 295: 1556–65.

11. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I, et al. Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis. JAMA 2007; 297: 499–508.

12. Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, et al. Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: the PERISCOPE randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1561–73.

13. Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, et al. Effect of rimonabant on progression of atherosclerosis in patients with abdominal obesity and coronary artery disease: the STRADIVARIUS randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1547–60.

14. Divchev D, Grothusen C, Luchtefeld M, et al. Impact of a combined treatment of angiotensin II type 1 receptor blockade and 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA-reductase inhibition on secretory phospholipase A2-type IIA and low density lipoprotein oxidation in patients with сoronary artery disease. Eur Heart J 2008; 29: 1956–65.

15. Fliser D, Buchholz K, Haller H. Antiinflammatory effects of angiotensin II subtype 1 receptor blockade in hypertensive patients with microinflammation. Circulation 2004; 110: 1103–7.

16. Takai S, Jin D, Sakaguchi M, et al. The regressive effect of an angiotensin II receptor blocker on formed fatty streaks in monkeys fed a high-cholesterol diet. J Hypertens 2005; 23: 1879–86.

17. Agata J, Ura N, Yoshida H, et al. Olmesartan is an angiotensin II receptor blocker with an inhibitory effect on angiotensin-converting enzyme. Hypertens Res 2006; 29: 865–74.

18. Naya M, Tsukamoto T, Morita K, et al. Olmesartan, but not amlodipine, improves endotheliumdependent coronary dilation in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1144–9.

19. Nakayama S, Watada H, Mita T, et al. Comparison of effects of olmesartan and telmisartan on blood pressure and metabolic parameters in Japanese early-stage type-2 diabetics with hypertension. Hypertens Res 2008; 31: 7–13.