КРАВЧУК Борис Богданович, завідувач лабораторії електрофізіологічних, гемодинамічних та ультразвукових методів дослідження з рентген-операційною НІССХ ім. М.М. Амосова, лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії

аритмияЗазвичай людина не відчуває роботи власного серця. Завдяки функціонуванню складних і чітких систем гуморальної (гормональної) та нервової регуляції воно змінює частоту скорочень відповідно до потреб організму.

У попередніх номерах нашої газети згадувалось про сучасні методи лікування аритмій. Більше уваги було приділено лікуванню повільного пульсу (брадикардії), коли при порушеннях роботи власної провідної (нервової) системи виникає необхідність імплантувати штучний водій ритму серця.

Говорячи узагальнено, можна виділити іншу велику групу аритмій — тахікардії. При тахікардіях частота серцевих скорочень становить більше 100 уд/хв (часто в межах 140–240уд/хв). У переважній більшості випадків тахікардія починається раптово, в стані відносного спокою. Пацієнт часто характеризує це відчуття таким чином: «серце перевернулось, зашпорталось і побігло». У залежності від виду тахікардії пульс може бути ритмічним або не ритмічним. Приступ може тривати від декількох секунд до годин, часто хворий при цьому потребує медикаментозного втручання.

Причини тахікардії

Залежно від причини виникнення пароксизмальну (приступоподібну) тахікардію поділяють на передсерцеву і шлуночкову. Перша, як правило, спровокована ендокринними порушеннями в організмі або непостійним кисневим голодуванням серцевого м’яза. Іноді причиною захворювання стає патологічна зміна складу електролітів у крові.

Причиною виникнення шлуночкової форми тахікардії зазвичай бувають ішемічні хвороби серця, кардіоміопатія, вади серця. Іноді виявити причину захворювання буває вкрай складно…

Перед лікарем стоїть завдання розпізнати тахікардію, особливо ті види, що потенційно загрозливі для життя — людина може знепритомніти внаслідок зупинки серця. Особливого драматизму така ситуація набуває в певної категорії людей (спортсмени, пілоти, водії). Встановити причину і вчасно призначити ефективне та безпечне лікування — це найперше, що повинен зробити лікар.

До недавнього часу пацієнти були змушені все життя, постійно або періодично, приймати антиаритмічні препарати, які хімічним шляхом блокували вогнище аритмії. З кожним роком все частіше викликати швидку допомогу, звертатись до лікарів з питаннями щодо неефективності медикаментів або розвитку побічних ефектів, жити в постійному очікуванні нового нападу аритмії під час роботи, відпочинку або занять спортом — це було для них неминучою реальністю.

Як позбутися аритмії назавжди

За останні п’ятнадцять років з розвитком медичних технологій у світі радикально змінились підходи до вирішення цих проблем. В європейських та американських рекомендаціях по лікуванню тахіаритмій на перше місце вийшла радіочастотна абляція (усунення) субстрату аритмії. Рекомендується як терапія першої лінії (першого вибору), яка дає змогу безпечно та ефективно позбутися аритмії назавжди.

Радіочастотна абляція (РЧА), відома також як катетерна абляція, — це малоінвазивна медична процедура, що дає можливість зруйнувати вогнище аритмії за допомогою радіочастотної енергії, що доставляється абляційним катетером, заведеним у порожнину серця.

Уперше в світі успішна радіочастотна абляція була проведена S. Huang (1987 р.) пацієнту з синдромом WPW (Вольфа–Паркінсона–Уайта — найчастіший синдром передчасного збудження шлуночків). Спочатку таке лікування було доступне тільки в закордонних клініках та мало відносно низьку ефективність і високий ризик потенційних ускладнень. З роками відпрацювались оптимальні методики, набуто великий досвід. Сьогодні катетерна абляція замінила багато хірургічних операцій на відкритому серці при лікуванні ряду видів аритмій і стала визнаною альтернативою лікарської терапії. У розвинутих країнах Європи кількість виконуваних катетерних абляцій сягає 350 на 1 мільйон населення, що свідчить про високу радикальність методу в лікуванні аритмій.

У нашому Інституті ця методика впроваджена з 1991 року. На цей час у клініці щорічно проводиться майже 800 втручань у трьох спеціально обладнаних електрофізіологічних лабораторіях. Загальна ефективність втручань близько 95%.

Коли рекомендована радіочастотна абляція

Кравчук Б БНайчастішими показами для проведення радіочастотної катетерної абляції за Рекомендаціями Європейського Товариства Аритмологів на сьогодні є такі захворювання серця:

- синдром Вольфа–Паркінсона–Уайта (WPW синдром);

- атріовентрикулярна реципрокна тахікардія з участю прихованого додаткового шляху проведення;

- атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія;

- тріпотіння передсердь;

- передсердна ектопічна тахікардія;

- пароксизмальна форма фібриляції передсердь за умови неефективності тривалої медикаментозної терапії кількома антиаритмічними препаратами;

- шлуночкова тахікардія;

- часта шлуночкова екстрасистолія.

Але необхідно враховувати, що кожен випадок та прийняття рішення про доцільність виконання РЧА розглядається окремо. За даними первинних обстежень (ЕКГ, Холтер ЕКГ, ЕхоКГ та інші) лікарем-аритмологом зважуються всі ризики та прогнозована ефективність проведення катетерної абляції.

Щодо ефективності застосування РЧА, то для суправетрикуляних тахікардій (WPW синдром, атріовентрикулярна тахікардія з участю прихованого додаткового шляху проведення, атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія, тріпотіння передсердь, передсердна ектопічна тахікардія) вона становить 95–100% повного виліковування. У 2–5% випадків катетерну абляцію необхідно повторювати, внаслідок відновлення активності субстрату.

Ефективність РЧА процедури — ізоляції легеневих вен для лікування фібриляції передсердь становить 60–90% у залежності від стадії та форми хвороби, та у 20–30% пацієнтів втручання виконується кілька разів. Повне виліковування при застосуванні РЧА при шлуночкових екстрасистоліях та тахікардіях коливається в межах 70–100% у залежності від локалізації субстрату аритмії.

Що відбувається під час процедури?

Такий вид оперативного втручання є малоінвазивним та малотравматичним. Відповідно, в післяопераційному періоді, немає потреби в тривалому періоді реабілітації та перебуванні на лікарняному. Пацієнт може відразу повернутись до звичного ритму життя та роботи.

Немає потреби проводити глибоке загальне знеболювання. Як правило, для усунення дискомфортних відчуттів достатньо місцевої анестезії в місцях проколів (стегнова вена чи артерія, підключична вена) та легкої загальної седації. В операційній, після підключення пацієнта до апаратури, що слідкує за всіма показниками життєдіяльності через зроблені проколи, по судинах в порожнину серця вводяться тонкі електрофізіологічні катетери. Проводиться електрофізіологічне дослідження: штучно викликаними скороченнями (програмованою електрокардіостимуляцією) визначається схильність серця до різного виду порушень ритму, локалізується вогнище аритмії та в певних випадках штучно викликається пароксизм тахікардії. Визначається оптимальна зона для проведення абляції. Радіочастотна енергія нагріває та знищує ділянки міокарда, що викликають порушення серцевого ритму. Після проведення радіочастотної абляції перевіряють її ефективність шляхом медикаментозної та електростимуляційної провокації аритмій та видаляють усі катетери. Середня тривалість процедури — 1,5–2 години, при неускладнених анатомічних субстратах усунути хворобу можливо і за 30 хвилин. Після операції пацієнт перебуває в палаті, дотримуючись рекомендованого ліжкового режиму протягом 4–10 годин, виписують його в той же, або наступний день, у залежності від рішення лікуючого лікаря.

У переважній більшості випадків після процедури нормалізується робота серця. Однак у певної невеликої групи пацієнтів ще залишається необхідність приймати медикаменти або імплантувати електрокардіостимулятор. Часто необхідність продовження медикаментозної терапії чи застосування інших видів операцій зумовлено супутньою патологією (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, клапанні вади серця, атеросклероз) або складним анатомічним субстратом аритмії.

Ризики, пов’язані з радіочастотними абляціями

Звичайно, треба пам’ятати, що навіть малоінвазивна операція є операцією на серці з певним ризиком розвитку потенційних ускладнень. Хоча в переважній більшості випадків знання анатомії та фізіології в комбінації з новітніми технологіями та досвідом дали можливість знизити цю цифру до 0,5%.

розташування абляційного електрода при проведенні катетерної деструкції

Такий електрофізіологічний катетер вводиться по судинах в порожнину серця для проведення радіочастотної абляції

На малюнку показано розташування абляційного електрода при проведенні катетерної деструкції додаткового шляху проведення

Газета «Колорит жизни» №1, 2012 год