Дітківський Ігор Олександрович, дитячий ендоваскулярний хірург НІССХ ім. М.М. Амосова

Вторинний дефект міжпередсердної перегородки

У серце — без скальпеляНаше серце складається з чотирьох камер: двох передсердь — лівого і правого, і двох відповідних їм шлуночків. Передсердя відокремлені між собою міжпередсердною перегородкою, а шлуночки — міжшлуночковою. При порушенні розвитку серця дитини у перегородках можуть виникати отвори — дефекти перегородок. Найбільш розповсюджений — вторинний дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП), його частка становить до 20% від усіх вроджених вад серця.

Які ж патологічні процеси відбуваються при вторинному ДМПП, і чому його треба лікувати? Як відомо, тиск крові у лівих відділах серця вищий, ніж у правих, а еластичність і піддатливість серцевої тканини в них нижча, тому виникає скид крові з лівого передсердя у праве. При цьому в правий шлуночок і легеневу артерію, а потім і в легені поступає надлишковий об’єм збагаченої киснем крові. Судини легень можуть вміщувати об’єм крові, який у декілька разів перевищує нормальний, але в результаті довготривалого і зростаючого перенавантаження правих відділів серця, судини малого кола кровообігу спазмуються, а потім внаслідок підвищеного в них об’єму і надлишку кисню відбуваються зміни, які називаються склерозом. При цьому стінка судини втрачає еластичність, її м’язовий шар заміщується на грубу фіброзну тканину і підвищується тиск — виникає легенева гіпертензія.

У немовлят та дитячому віці вада протікає безсимптомно. Хоча можливе незначне відставання у фізичному розвитку. Батькам необхідно звернути увагу на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, задишку, серцебиття при фізичних навантаженнях. Проте майже половина хворих, котрі мають ДМПП, не висловлюють скарг. Із зовнішніх ознак відмічається незначна блідість шкіряних покривів і слизових оболонок. У більшості пацієнтів у дитячому віці симптоми відсутні, у немовлят можуть бути ознаки серцевої недостатності, які добре піддаються медикаментозній терапії. При ДМПП іноді єдиною ознакою, що може наштовхнути на думку про наявність у дитини вади серця, є серцевий шум, який вислуховується при аускультації лікарем-педіатром. Саме цей симптом є приводом для подальшого обстеження малюка.

Вада у підлітковому віці може також протікати безсимптомно, але вже після 20 років життя з’являються ознаки легеневої гіпертензії і серцевої недостатності. Хворі скаржаться на задишку, слабкість, втомлюваність. Вада часто супроводжується порушеннями ритму серця. Виражена кардіомегалія (значне збільшення розмірів серця) є типовою ознакою «старого» ДМПП. Вона супроводжується розвитком недостатності серцевих клапанів. Після 40 років, особливо у жінок, у клінічній картині вади переважають явища застійної серцевої недостатності. При не коригованому ДМПП хворі звичайно доживають до зрілого віку. Однак, тривалість і якість їх життя знижена. Чверть пацієнтів помирають до 27 років, половина не доживає до 36 років, три чверті — до 50 років і 90% — до 60 років. Основною причиною смерті є серцева недостатність.

Латаємо серце без розрізу

Оптимальним для проведення операції вважається вік від 3 до 12 років, однак цю операцію при відсутності протипоказань можна проводити у будь-якому віці. Оперативне лікування у ранньому віці необхідно виконувати у випадках частих застуд, пневмонії і різкому збільшенні розміру серця. Існує два способи для закриття вторинного ДМПП. Перший спосіб — хірургічна операція, яка виконується під глибоким наркозом з розрізом грудної клітки, штучним кровообігом і зупинкою серця. Вона полягає в ушиванні дефекту або пластиці його латкою із перикарда.

Другий спосіб усунення ДМПП — це сучасна малоінвазивна процедура, яка виконується у рентген-операційній за допомогою спеціальних оклюдерів. Перша модель пристрою для ендоваскулярного закриття вторинного ДМПП була розроблена лікарями T.D. King і N.L. Mills у 1976р. Тогочасні оклюдери були складні для встановлення і мали низку ускладнень. У 1995 році під керівництвом лікаря Amplatzer був розроблений нітиноловий оклюдер (двостороння латка) нового покоління, що здатний до саморозгортання, самоцентрування та репозиції — Amplatzer Septal Occluder (мал. 1), який був успішно імплантований людині в Братиславі лікарем Masura за участю самого винахідника. Оклюдер Амплацера давав можливість легко усувати дефекти від 6 до 40 мм у діаметрі, що зробило його найуживанішим у світі на сьогоднішній день. Вперше в Україні ендоваскулярне закриття ДМПП за допомогою цього пристрою виконано в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України у 2003 році професором Юрієм Володимировичем Панічкіним. На сьогоднішній день у нашому закладі виконано 126 таких операцій з добрими результатами.

Як це роблять

Суть такої операції полягає в тому, що через прокол стегнової вени вводиться спеціальний катетер діаметром 3–5 мм, що містить оклюдер. Ця система вводиться в ліве передсердя, де вивільняється перший диск оклюдера, потім підтягується у праве передсердя, де хірург вивільняє другий диск, простою мовою хірург розкриває в серці пацієнта «парасольку», що закриває собою дефект. Керування оклюдером здійснюється за допомогою довгого тоненького дроту. При незадовільному розташуванні оклюдера на перегородці, лікар може видалити оклюдер і встановити його повторно (мал. 2). Дорослим такі операції виконуються під місцевим знеболюванням, дітям проводять загальну анестезію для того щоб забезпечити нерухомість дитини на операційному столі. Після ендоваскулярної операції хворих, як правило, переводять у палату, а виписують через 2–3 дні. До переваг цієї методики можна віднести малу травматичність, уникнення операції зі штучним кровообігом, відмінний косметичний ефект, зменшення психологічної травми, нетривале перебування хворого у стаціонарі, невелику кількість ускладнень.

Після лікування відбувається швидка нормалізація гемодинаміки, зменшуються розміри серця, зникають скарги на задишку, слабкість, втомлюваність. Оскільки оклюдер є чужорідним тілом, необхідна профілактика формування тромбів навколо пристрою. Для цього після операції пацієнтам зазвичай призначають дезагреганти та антикоагулянти протягом трьох–шести місяців після виконання процедури.

Слід сказати, що шум в області серця зникає лише у половини хворих, що пов’язано з невеликим залишковим градієнтом між правим шлуночком і легеневою артерією. При наявності легеневої гіпертензії нормалізація тиску в легеневій артерії і гіпертрофія правих відділів серця зникають лише у частини пацієнтів, тому радикальну корекцію вади бажано виконувати у дитячому віці до розвитку симптомів легеневої гіпертензії.

В більшості випадків ендоваскулярні операції при цій ваді серця є пріоритетними і за рядом параметрів перевершують стару методику. В останнє десятиліття в розвинених країнах перевага віддається методиці лікування за допомогою оклюдерів.

сердце

Варто зазначити, що затягування лікування може призвести до небажаних наслідків, і навіть до неоперабельності, а вчасно проведене хірургічне втручання зробить вашу дитину здоровою.

Методика ендоваскулярного закриття дефекту міжпередсердної перегородки.

1 - дефект міжпередсердної перегородки

2- дефект закритий оклюдером

Газета «Колорит жизни» №2, 2012 год