КРАВЧЕНКО Иван Николаевич,

д.м.н., главный научный сотрудник отделения хирургического лечения патологии аорты ГУ «НИССХ им. Н.М.Амосова НАМН»

КравченкоРазрывающая, распарывающая боль, словно от удара кинжалом. Она может возникнуть в груди либо в межлопаточной области, распространяясь вниз вдоль спины, отдавая в шею, челюсти, правую и левую руку. Нередко вызванная бригада «скорой помощи» ставит диагноз — инфаркт миокарда, в больнице его подтверждают и начинают интенсивно лечить больного от этого недуга. Или же от других заболеваний, клинические проявления которых как будто налицо. А в это время у больного развивается нераспознанная расслаивающая аневризма аорты. И промедление с хирургическим лечением может стоить ему жизни.

Расслоение аорты формируется тогда, когда кровь из ее просвета попадает между слоями стенки, образовывая так называемый ложный канал, и распространяется внутри стенки на различную длину. Возникает расслоение аорты остро и является угрожающим жизни пациента состоянием.

Расслоение аорты — это возможное осложнение ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее значительную роль в формировании этой патологии отводят артериальной гипертензии — гипертонической болезни, от которой в той или иной степени страдает до 40% взрослого населения нашей страны. Вторым по распространенности предрасполагающим фактором являются врожденные аномалии аортального клапана. Расслоение аорты имеет место в 15–20 случаях на 1 млн населения в год и частота его возникновения имеет тенденцию к увеличению.

Расслоению аорты, как правило, предшествует ее аневризма — растягивание, выпячивание стенки сосуда из-за повышения кровяного давления. В какой-то момент внутренняя поверхность стенки аорты (интима) не выдерживает и надрывается. Разрыв распространяется вдоль и/или по окружности аорты. Кровь, проникая через разрыв интимы внутрь стенки аорты, попадает в пространство толщи стенки сосуда. По мере продвижения она создает двухпросветную аорту, формируя ложный канал, а проникнув в него, возвращается в просвет, образуя новый разрыв интимы. Расслоение имеет тенденцию распространяться на расстояние от места разрыва, но в некоторых случаях происходит также распространение вовнутрь сосуда.

По ходу распространения расслаивающей аневризмы кровь ложного канала может сдавливать любые ветви аорты. Расслоение также может распространяться на саму стенку отходящего сосуда либо располагаться вокруг его устья, что грозит развитием ишемии или инфаркта миокарда, нарушениями кровоснабжения головного мозга, конечностей и внутренних органов.

Расслоение считается острым, если со времени его возникновения прошло до двух недель, подострым — от 2 недель до 3 месяцев, хроническим — более 3 месяцев.

Симптомы

У абсолютного большинства (90–95%) пациентов основным проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ интенсивной боли в груди, появляясь, как правило, за грудиной либо в межлопаточной области, распространяясь вниз вдоль спины. Часто его описывают как боль, которая разрывает, распарывает, или напоминает удар кинжалом. Боль может распространяться на шею, челюсти, правую и левую руку. Симптомы могут быть очень похожи на клинику ишемических синдромов:

- инфаркта миокарда (при распространении расслоения на устья венечных артерий либо при частичном или полном их отрыве);

- острого нарушения мозгового кровообращения (расслоение с распространением на сосуды дуги аорты);

- острой почечной недостаточности (при отрыве почечной артерии от истинного канала);

- ишемии конечностей (при обструкции оторванной интимой просвета подключичных или бедренных артерий).

У некоторых больных развиваются явления шока и нарушения гемодинамики, что является следствием разрыва восходящей аорты, поступления крови в полость перикарда (околосердечной сумки), что препятствует нормальным сердечным сокращениям.

Существует три наиболее типичные признаки острого расслоения аорты, которые должны насторожить врача:

- наличие в анамнезе артериальной гипертензии;

- внезапное появление боли;

- последующее перемещение боли от сердца на периферию.

Клинические признаки хронического расслоения связаны с увеличением аневризмы аорты — появлением симптомов компрессии расположенных рядом органов и тканей, а также ее возможным разрывом, который сопровождается сигналами, характерными для острого расслоения аорты.

Своевременный диагноз — залог спасения

Для постановки точного диагноза наиболее важным из современных неинвазивных методов исследования является эхокардиография. Она позволяет визуализировать наличие отслоенного участка интимы в восходящей аорте, обнаружить недостаточность аортального клапана, гемоперикард (скопление крови в полости околосердечной сумки), другие признаки. Точность диагностики значительно повышается при применении транспищеводного датчика, достигая 95–98%. Достоверным признаком расслоения является визуализация лоскута отслоенной интимы в просвете аорты.

Решающее значение в диагностике расслаивающей аневризмы аорты имеет ангиография. Так как лишь она дает возможность ответить на основные вопросы, определяющие тактику лечения. К ним относятся: локализация начального разрыва интимы и начало расслоения, протяженность разрыва интимы, протяженность расслоения, состояние аортального клапана, состояние ветвей аорты, их взаимосообщение с истинным либо ложным просветами.

Другие методы диагностики — рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография — также применяются, но они существенно уступают по информативности и визуализации и позволяют поставить только предположительный диагноз.

Методы лечения

Всех больных с подозрением на острое расслоение аорты необходимо направлять в специализированное лечебное учреждение, где, прежде всего, должны точно определить, случилось ли расслоение восходящей аорты. Такое состояние является абсолютным показанием к оперативному восстановлению восходящей аорты с целью сохранения жизни больного. В зависимости от состояния пациента и степени нарушения функций жизненно важных органов операция проводится в экстренном или плановом порядке.

Целью начальной медикаментозной терапии является прекращение действия сил, которые вызвали расслоение (разрыв) аорты, путем уменьшения частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления. Рекомендуется снижать артериальное давление до минимально возможных значений, когда еще обеспечивается кровоснабжение жизненно важных органов, контролируются мочеотделение и функция центральной нервной системы.

Без лечения на протяжении первых 48 часов умирает до 50% больных, трех суток — 60–65% и лишь 8–10% пациентов доживают до одного года (2).

В Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова с 1980 года наработан большой опыт успешного лечения аневризмы восходящей аорты, проведено около 1300 операций, из них в прошлом году — 171. Среди всех оперированных больных около 40% имели расслаивающую аневризму аорты, около половины — расслоение имело острый характер. Для лечения расслаивающей аневризмы аорты применяются: замена восходящей аорты синтетическим протезом с сохранением нативного аортального клапана, замена восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантацией устий коронарных артерий в просвет неоаорты и другие операции.

Особо подчеркнем, что при наличии симптомов острого расслоения аорты пациент нуждается в немедленной госпитализации в специализированный стационар. В случае подтверждения диагноза единственным шансом для больного является оперативное лечение.

Учитывая тот факт, что более 90% больных с расслаивающей аневризмой аорты страдают гипертонической болезнью — важнейшим способом профилактики этой коварной патологии является регулярный контроль артериального давления и поддержание его на уровне, близком к норме.

Газета «Колорит жизни» №2, 2012 год