хирургическое вмешательствоУ пациентов, которым выполняют большие некардиальные хирургические вмешательства, существует значительный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено,

что в Европе ежегодно выполняют 40 млн хирургических процедур с частотой послеоперационного ИМ 1% (400 000) и сердечно-сосудистой смертности 0,3% (133 000). Хотя за последние 30 лет частота периоперационных событий снизилась благодаря последним разработкам в области анестезиологических и хирургических технологий (например, местной анестезии и эндоваскулярных методов лечения), периоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы остаются существенной проблемой.

Обобщенный анализ нескольких крупных исследований выявил 30-дневную частоту кардиальных событий (периоперационный инфаркт миокарда (ПОИМ) и кардиальная смерть) в 2,5% случаев среди неотобранных пациентов в возрасте старше 40 лет. Частота кардиальных событий у пациентов, которым выполняли оперативные вмешательства на сосудах, составила 6,2%. Рискпериоперационных кардиальных осложнений складывается из индивидуального риска пациента и кардиального стресса, связанного с хирургическим вмешательством. Кроме того, частота таких событий также зависит от используемых методов наблюдения, поскольку большинство кардиальных событий являются бессимптомными.

В исследованиях, в которых рутинно оценивали кардиальные изоферменты в послеоперационный период (то есть контроль уровня тропонина Т или I), частота ПОИМ у пациентов высокого риска составляла до 25%. По данным Всемирной организации здравоохранения глобальная эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний будет не только нарастать, но также смещаться от развитых стран к развивающимся. Ожидается, что во второй половине ХХІ века более 1 из 4 человек будут в возрасте 65 лет или старше. В прошлом большие хирургические вмешательства редко выполняли пациентам на восьмом или девятом десятке лет жизни. В наши дни в популяции старческого возраста выполняют множество больших оперативных вмешательств.

Недавно проведенное исследование с участием 1351 пациента, которым выполняли некардиальные хирургические вмешательства, продемонстрировало, что при нарушениях перфузии миокарда во время стресс-сцинтиграфии частота кардиальных событий возрастала по мере увеличения возраста независимо от других клинических переменных. С учетом увеличения популяции пожилого возраста, в которой повышена частота сердечно-сосудистых заболеваний, и доступности передовых хирургических технологий пациенты с некардиальными хирургическими вмешательствами по-прежнему требуют нашего внимания.

Ведение пациентов в периоперационный период. Стратификация риска

Чем меньше времени больной страдает от эпилептических приступов, тем эффективнее хирургическое вмешательство

Больным, страдающим эпилепсией в такой форме, когда с приступами невозможно справиться медикаментозным лечением, операционным путем удаляют часть мозга, вызывающую болезнь. Ученые отметили, что, если после операции больные не испытывают

Первым этапом в оказании медицинской помощи в предоперационный период является адекватное выявление пациентов с риском развития периоперационных кардиальных событий.

В последние десятилетия в связи с этим было разработано несколько индексов риска для стратификации пациентов хирургического профиля. L. Goldmanetal. в 1977 г. разработали первый многофакторный индекс риска специально для осложнений со стороны сердца. Этот индекс был разработан с участием большой популяции пациентов с хирургической патологией и включал 9 независимых факторов риска, связанных с серьезными или фатальными осложнениями со стороны сердца. В 1986 г. этот индекс был модифицирован A.S. Detsky et al., которые применили байесовский подход, используя предтестовые вероятности и представили модифицированный индекс кардиального риска в виде простой номограммы. В настоящее время наиболее широко используемой моделью оценки риска при некардиальных хирургических вмешательствах является Revised Cardiac Risk Index (Пересмотренный индекс кардиального риска), разработанный T.H. Lee et al. в 1999 г. Этот показатель определяет 6 прогностических факторов основных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: оперативные вмешательства высокого риска, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярная патология, инсулинзависимый сахарный диабет (СД) и почечная недостаточность. На основании отсутствия таких факторов, наличия 1, 2 или ≥3 факторов частота серьезных осложнений со стороны сердца была определена в валидационной когорте (n=1422) и составила 0,4; 0,9; 7 и 11% соответственно.

Недавно в исследовании с участием 108 593 пациентов, которым выполняли все виды некардиальных хирургических вмешательств, было продемонстрировано, что представленный Revised Cardiac Risk Index действительно имел прогностическое значение в отношении сердечно-сосудистой смертности, но его эффективность могла быть значительно улучшена за счет дополнительного учета возраста и более детальной классификации типа хирургического вмешательства (С-статистика улучшена с 0,63 до 0,85).

Тактика ведения пациентов в периоперационный период — новые подходы

Положительный результат предоперационного локального лечения стеноза коронарных артерий затруднен из-за непредсказуемого прогрессирования незначительного коронарного повреждения вплоть до разрыва бляшки, формирования тромба и последующей окклюзии коронарной артерии. Нестабильность бляшки развивается вследствие операционного стресса. Поэтому системное лечение с проведением медикаментозной терапии с целью стабилизации бляшки представляется многообещающим в отношении снижения как периоперационного, так и долгосрочного риска. Бета-адреноблокаторы, статины и АСК, применяемые в периоперационный период, продемонстрировали значительные преимущества в снижении частоты кардиальной смертности и заболеваемости.

Список литературы находится в редакции

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Неврологический дефицит и кардиохирургические вмешательства

Артериальная гипертензия: питание и измерение АД

Антигипертензивные препараты первой линии