артериальная гипертензияТиазидные диуретики вошли в клиническую практику в конце 1950-х годов и стали первыми эффективными пероральными антигипертензивными средствами с приемлемым уровнем безопасности. Полвека спустя тиазиды по-прежнему остаются важными лекарственными средствами для лечения артериальной гипертензии (АГ). Они снижают артериальное давление (АД) при использовании в виде монотерапии, увеличивают эффективность других антигипертензивных средств и уменьшают заболеваемость и смертность, связанную с АГ. Таким образом, в настоящем обзоре акцент сделан на тиазидах — диуретиках, наиболее часто показанных для длительной терапии АГ. Кроме того, коротко рассматриваются петлевые и калийсберегающие диуретики.

Тиазидные диуретики, механизм действия

Сегодня считается, что антикарбоангидразная активность, которая присуща некоторым тиазидам, не вносит существенного вклада в механизм их действия, поскольку Na+, не всасываемый проксимально, реабсорбируется далее по ходу почечных канальцев, в толстой части восходящего колена петли Генле.

Несмотря на структурные различия между отдельными представителями, термин «тиазидные диуретики»включает все диуретики, оказывающие первичное действие на дистальные канальцы.

Использование диуретиков у пациентов с артериальной гипертензией

Многие врачи рассматривают тиазидные диуретики как препараты первого выбора для длительной терапии АГ. В среднем после поправки на эффекты плацебо тиазиды снижают систолическое давление на 10–15 мм рт. ст., диастолическое — на 5–10 мм рт. ст. Если АГ поддается главным образом лечению тиазидами, то ее рассматривают в качестве АГ, сопровождающейся низким содержанием ренина или чувствительной к соли. Этот тип АГ в большей степени характерен для лиц пожилого возраста, пациентов негроидной расы и для состояний, предрасполагающих к высокому сердечному выбросу (например, ожирение). Тиазидные диуретики устраняют АГ и электролитные нарушения, сопровождающие псевдогипоальдостеронизм 2-го типа (синдром Гордона) — редкая «менделеевская»форма АГ, при которой наблюдается избыточная активность Na+-Cl--симпортера. Тиазиды потенцируют действие других антигипертензивных средств при использовании в комбинации с ними, обычно вызывая дополнительное снижение АД.

Включение в схему лечения тиазидов минимизирует расовые различия в эффектах, наблюдаемых при использовании ингибиторов РААС. В свою очередь, эти ингибиторы снижают выраженность

гипокалиемии и метаболических нарушений, которые могут быть вызваны тиазидами. Подходы к дозированию тиазидов эволюционировали параллельно с углублением наших знаний о механизме их действия и зависимости между дозой и наблюдаемыми эффектами.

Первоначальное использование высоких доз было основано на представлении о том, что эффективность данных лекарственных средств связана с количеством выделяемого почками Na+ и уменьшением объема плазмы крови; большая доза предполагала снижение АД до более низких цифр. Однако сегодня тиазиды используют в существенно меньших дозах и термин «тиазид в низкой дозе»стал синонимом гидрохлоротиазида в дозе 12,5–25 г/день или эквивалентной дозы другого тиазида. Низкие дозы тиазидов снижают АД примерно у 50% пациентов. Увеличение дозы гидро хлоротиазида с 12,5 до 25 мг в день может иметь большую эффективность еще у 20% пациентов. Гидрохлоротиазид в дозе 50 мг/день способствует снижению АД у 80–90% пациентов. В исследовании SHEP (Исследование систолической АГ у пожилых) низкая доза хлорталидона (12,5 мг/день) способствовала поддержанию контроля над АД в течение нескольких лет более чем у 50% пациентов. Поскольку более высокие дозы диуретиков вызывают значительное выведение электролитов, их рутинное применение ограничено. У многих пациентов с АГ для достижения желаемого уровня АД необходимо использовать несколько лекарственных средств. Включение в подобные комбинации тиазидов позволяет достичь терапевтического синергизма и одновременно минимизирует количество побочных эффектов.

Использование диуретиков у пациентов с АГ и почечной недостаточностью

Считается, что тиазиды неэффективны при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30–40 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела, хотя прямых данных на этот счет очень мало.

В небольшом количестве исследований показано, что тиазиды могут оказывать антигипертензивное действие у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Однако использование данной группы диуретиков у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не практикуется, и тому есть две причины.

Во-первых, сниженная скорость клубочковой фильтрации уменьшает количество ионов Na+, достигающих дистального извитого канальца. Во-вторых, реабсорбция в дистальном извитом канальце весьма мала по сравнению с таковой в толстой части восходящего колена петли Генле. Учитывая перечисленные обстоятельства, у пациентов с АГ и почечной недостаточностью вместо тиазидов нужно использовать диуретики, которые действуют в петле Генлеболее проксимально.

Метолазон, производное квиназолина, является исключением среди тиазидных диуретиков, поскольку сохраняет свою эффективность у пациентов с почечной недостаточностью и при других резистентных к диуретикам состояниях. Его действие ограничено медленной, непредсказуемой абсорбцией; более предсказуемая биодоступность других тиазидов делает их более пригодными для длительной терапии АГ. Метолазон должен быть зарезервирован для использования в комбинации с петлевыми диуретиками у пациентов, страдающих от перегрузки объемом, при условии тщательного контроля водного и электролитного баланса. Метолазон в течение 3–5 дней вводится ежедневно, а после окончания этого периода (или после достижения эуволемии) кратность приемов уменьшается до 3 раз в неделю.

Петлевые диуретики

Артериальная гипертензия: питание и измерение АД

Измерение АД в домашних условиях, и влияние факторов питания на заболеваемость АГ.

Диуретики, которые действуют в петле Генле, способны снижать АД, однако при длительной терапии они менее эффективны, чем тиазиды. Большинство петлевых диуретиков имеет короткое

время действия (примерно 6 ч), усиливая диурез, после чего следует период антинатрийуреза, длящийся до 18 ч в день (при приеме препарата 1 раз в день). Соответственно, при использовании

петлевых диуретиков баланс Na+ может быть нейтральным или даже позитивным. Данный вид диуретиков лучше всего подходит для лечения АГ, осложненной снижением скорости клубочковой фильтрации (<30–40 мл/мин в расчете на 1,73 м2 площади поверхности тела) или перегрузкой объемом (например, при застойной СН или нефротическом синдроме). У пациентов с подобными осложнениями петлевые диуретики приводят к развитию сравнимого натрийуреза и диуреза. Фуросемид должен вводиться 2 раза в день, в то время как торасемид — длительно действующий аналог — может вводиться один раз в день.

Калийсберегающие диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Калийсберегающие средства вызывают незначительное усиление диуреза и потому практически неэффективны в отношении снижения АД. Их главная ценность сводится к способности уменьшать выведение К+ с мочой при совместном использовании с тиазидами. Кроме того, они предотвращают выведение ионов магния, что очень важно, поскольку восстановление магниевого баланса является необходимым для оптимальной коррекции спровоцированной диуретиками гипокалиемии. Триамтерен наиболее часто вводят с гидрохлоротиазидом, хотя другие комбинации калийсберегающих средств и тиазидов (с фиксированными дозами) также доступны. Было сообщено, что амилорид — блокатор эпителиальных натриевых каналов — более эффективен, чем спиронолактон, при лечении лиц негроидной расы, резистентных к антигипертензивной терапии.

Феномен «ускользания альдостерона», возникающий вследствие неполного подавления активности альдостерона у пациентов с АГ, получающих ингибиторы РААС, может приводить к увеличению задержки соли и воды в организме. Для предотвращения этой задержки необходимо использовать средства, которые блокируют эффекты альдостерона. Спиронолактон — неселективный антагонист минералокортикоидных рецепторов — хорошо абсорбируется и обладает периодом полувыведения (около 20 ч), приписываемым его активным метаболитам. Спиронолактон не только корректирует вызванную тиазидами потерю калия и магния, но в низких дозах (12,5–50 мг/день) оказывает дополнительное гипотензивное действие у пациентов, резистентных к антигипертензивной терапии. Спиронолактон продолжает быть эффективным при нарушении функции почек, однако необходимо проводить контроль уровня К+ в крови для предупреждения гиперкалиемии. Эплеренон — новое лекарственное средство, которое более селективно в отношении альдостероновых, чем андрогеновых и прогестероновых рецепторов. Его прием связан с менее выраженной гинекомастией и нагрубанием молочных желез по сравнению со спиронолактоном. Однако нет исследований, в которых бы прямо сравнивали эффективность эплеренона и спиронолактона у пациентов, резистентных к антигипертензивной терапии.

Выводы

Диуретики представляют собой гетерогенный класс антигипертензивных средств, которые уже длительное время демонстрируют свою эффективность в снижении АД и снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При правильном подборе препарата, режима дозирования и мониторирования лечение диуретиками может существенно улучшить способность к достижению целевых уровней АД. Составить правильную схему лечения помогают результаты научных исследований, выполненных в последнее время.

Список литературы находится в редакции

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Неврологический дефицит и кардиохирургические вмешательства

Артериальная гипертензия: питание и измерение АД

Антигипертензивные препараты первой линии