Насколько безопасна и эффективна тромболитическая терапия при остром инсульте.

инсультВ опубликованном клиническом испытании NINDS исходы у пациентов с инсультом, которым провели лечение в ранний период после начала заболевания, по-видимому, сходны с исходами у тех, кому проводили лечение позднее. При дальнейшем анализе, и с внесением соответствующих поправок на исходные различия между группами сравниваемых методов лечения, проявился эффект времени, свидетельствующий о том, что чем раньше после появления симптомов было начато лечение, тем оно было эффективнее.

Этот эффект времени был подтвержден результатами объединенного анализа данных нескольких клинических испытаний, результаты которых по отдельности не всегда были положительными. В результате такого объединенного анализа был установлен еще один факт, который свидетельствовал о том, что тромболитическая терапия может быть эффективна, если начать лечение позже — даже в пределах 4,5 ч с момента начала развития инсульта. Кроме того, данные реестра, созданного по запросу Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency), также позволяли предположить, что благоприятный эффект может быть достигнут и при начале лечения за пределами установленного в исследовании NINDS 3-часового временного окна. Доказательный эксперимент, в ходе которого изучали такое более широкое временное окно, — третье Совместное европейское исследование острого инсульта (European Cooperative Acute Stroke Study III — ECASS III) — продемонстрировал явный благоприятный эффект тромболитической терапии. В декабрьском номере The Lancet Neurology за 2009 г. (см. перевод статьи в данном номере украинского издания на с. 16) авторы этого исследования представляют результаты нескольких анализов подгрупп и анализа чувствительности.

Как и в случае анализов комплекта данных наблюдения в исследовании NINDS, эти анализы подгрупп и анализ данных последующего наблюдения, в основном подтверждают результаты, опубликованные в основном отчете об испытании ECASS III. Результаты анализа множества конечных точек, обычно используемых в клинических исследованиях при инсульте, в кратком виде представлены на рис. 3 вышеуказанной статьи; некоторые из доверительных интервалов включают величину 1,0, но все значения отношения шансов свидетельствуют в пользу проведения лечения. В случае, когда некоторые доверительные интервалы включают величину отношения шансов 1,0, скептик должен задаться вопросом, а может ли эффект лечения считаться устойчивым? Во-первых, самой важной конечной точкой в любом клиническом испытании является предварительно установленный в протоколе исследования основной исход в ITT-популяции. При таком анализе ECASS III явилось чистой победой, поскольку в данном исследовании достигнут успешный результат по основной конечной точке, хотя величина отношения шансов меньше, чем в первом клиническом испытании NINDS.

Последнее отражает более позднее временное окно и подтверждает, что если лечение начато позже, то ниже вероятность достижения благоприятного эффекта. Во-вторых, все анализы, представленные Bluhmki et al., указывают на тенденцию к проявлению благоприятного эффекта; ни в одном из анализов не отмечено отношение шансов, свидетельствующее в пользу плацебо. Тот факт, что результаты всех анализов свидетельствуют в пользу лечения исследуемым препаратом, говорит о том, что полученные данные устойчивы и будут иметь сходный характер при использовании различных методов оценивания.

Огромный массив данных анализа подгрупп в сжатой форме представлен на рис. 5–7; без сомнения, некоторые читатели захотят скрупулезно изучить эти рисунки для того, чтобы установить подгруппы пациентов, которым они не стали бы проводить лечение. Анализ подгрупп — рискованное занятие, и вдумчивые исследователи подходят к нему с осторожностью. Например, в обсуждаемой статье исходы у курильщиков были лучше, чем у некурящих пациентов, — результат, который уже был продемонстрирован ранее.

Инсульт: срочное снижение давления бесполезно?

Экстренное снижение артериального давления в первые часы после ишемического инсульта не влияет на уровень смертности и инвалидности у пациентов. К такому выводу пришли сотрудники Тулейнского университета.

Можно продолжать спорить о том, действительно ли курение защищает пациентов от развития кровоизлияний во время тромболизиса, и стоит ли подобные результаты предавать широкой огласке, но независимо от того, что кто-нибудь думает по поводу данных о курении, результаты анализа подгрупп могут служить лишь полезной информацией при планировании дальнейших исследований, и их не следует использовать в повседневной практике в качестве руководства при выборе лечения для конкретных пациентов. Группу ученых исследования ECASS III можно поздравить с проведением тщательного анализа подгрупп, а результаты их анализа, в основном подтверждают данные клинического испытания NINDS: нет легко выявляемых подгрупп пациентов, которым не следует проводить внутривенную тромболитическую терапию.

Однако поскольку из исследования ECASS III исключали больше категорий пациентов, чем из клинического испытания NINDS, данное утверждение необходимо несколько изменить: поскольку из исследования исключали пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе, лиц старческого возраста (старше 80 лет) и пациентов с тяжелым инсультом, тромболитическая терапия таких пациентов может быть связана с некоторым риском. Имеется острая потребность в проведении дальнейших исследований именно в этих группах пациентов. Любой врач, принимающий решение опроведении лечения пациентов в интервале 3,0–4,5 ч после появления симптомов инсульта, должен строго придерживаться критериев включения и исключения ECASS III. При этом необходимо действовать без промедления, поскольку расширение временного окна дает нам возможность проводить лечение большему количеству пациентов, но не позволяет увеличивать время от поступления пациента в больницу до введения лекарственного препарата (время «от двери до иглы»), которое не должно, насколько это возможно, превышать 1 ч.

Тромболитическая терапия приносит пациентам пользу, ее следует начинать как можно раньше, она дает стойкий благоприятный эффект, и такое лечение является экономически эффективным. Врач должен, как и всегда, старательно собрать полный анамнез, провести тщательное физикальное обследование, внимательно изучить КТ-изображения головного мозга, полученные без контрастного усиления, и следовать соответствующему протоколу. Все эти меры принесут большую пользу общественному здравоохранению и несомненную пользу многим пациентам. Но «время — это мозг», и лечение должно быть начато как можно раньше после поступления больного — действительно, нельзя терять ни минуты.

Список литературы находится в редакции

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Неврологический дефицит и кардиохирургические вмешательства

Артериальная гипертензия: питание и измерение АД

Антигипертензивные препараты первой линии