Сапа Ирина Юрьевна

Дискинезии желчевыводящих путей у детей – это наиболее распространенная патология билиарной системы. Термин “дискинезии” дословно переводится как “расстройства движения” и обозначает ненормальную, некоординированную функцию гладкой мускулатуры. А термин “билиарный” происходит от слова bilis – желчь и соответствует понятию “желчный”. Часто в медицинской литературе и документации можно встретить аббревиатуру “ДЖВП”. Нередко дискинезия желчевыводящих путей у детей диагностируется недостаточно рано, а это приводит к несвоевременному лечению больных и затрудняет в дальнейшем профилактику сложных заболеваний органов пищеварения у взрослых. В последние годы признается факт, что ДЖВП – не первичное заболевание, а одно из клинических проявлений той или иной более серьезной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта (гастродуоденита, язвенной болезни, панкреатита и др.).
Нарушения двигательной функции и деятельности сфинктеров (мышц-сжимателей) аппарата желчевыводящих путей лежат в основе развития застоя желчи. Проявляется застой желчи (холестаз) расстройствами циркуляции желчи в печени и в кишечнике, изменением физико-химических свойств самой желчи и ее компонентов. Холестаз способствует снижению бактерицидных свойств желчи, что способствует более легкому заселению кишечника гельминтами.
Дискинезии желчевыводящих путей в детском возрасте наблюдаются чаще в виде гипертонической или смешанной формы, реже – гипотонической.

Клиника

При гипертонической форме ДЖВП дети жалуются на приступообразную, колющую боль в правом подреберье или в правом боку. Дети младшего возраста указывают на околопупочную зону. Очень редко наблюдается иррадиация болей в правое плечо, лопатку. Достаточно характерный симптом для этого состояния – резкая коликообразная боль в правом боку при быстром беге или быстрой ходьбе, что объясняется дополнительным растяжением капсулы и без того увеличенной печени при повышенном притоке венозной крови. Особенно ярко этот симптом проявляется на уроках физкультуры или на тренировках, во время подвижных игр, занятий танцами.
Гипотоническая форма ДЖВП характеризуются почти постоянной, ноющей тупой болью в правом боку. Эмоциональное напряжение, погрешности в питании могут усиливать болевые ощущения.
Непременным спутником заболевания является диспепсия. У детей снижается аппетит, их часто беспокоит тошнота. Нередко маленькие пациенты не переносят жирную и сладкую пищу: после ее употребления у них появляется тошнота и рвота. Иногда дети старшего возраста жалуются на горький привкус во рту. Появляется неустойчивый стул.
При объективном осмотре врач выявляет зоны болезненности при пальпации в правом подреберье, усиление болей при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги. У большинства детей увеличивается печень и ее край прощупывается на 1-2 см ниже реберной дуги.

Диагностика основана на анализе жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных методов исследований. Ценным диагностическим методом при данной патологии является ультразвуковое исследований. УЗИ позволяет выявить характер двигательных нарушений желчного пузыря, диагностировать аномалии желчевыводящих путей (перегиб, перекрут и др.). Очень часто именно такие особенности строения желчных путей или желчного пузыря и являются непосредственной причиной дискинезий.
Желательно провести ребенку фракционное дуоденальное зондирование. Изменение показателей в различных порциях желчи зависят от типа дискинезии. В большинстве случаев при микроскопии желчи обнаруживают нарушение коллоидного равновесия желчи (увеличение количества кристаллов холестерина, кальция билирубината). Очень часто у детей в желчи находят паразитов – вегетативные формы лямблий, яйца опистархисов, личинки Stroingyloides stercoralis и др.
Рентгенконтрастные исследования желчевыводящей системы у детей проводятся редко и только по строгим показаниям.

Лечение

В основе терапии больных детей с ДЖВП лежит комплексный подход. Это означает, что проводятся мероприятия по нескольким направлениям: санация очагов хронической инфекции; противопаразитарная терапия; нормализация защитных сил организма за счет восстановления нормального режима и питания; снижение аллергизации; ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника.
Лечебное питание. Питание должно быть химически, механически и термически щадящим (диета 5). Принимать пищу рекомендуется до 5-6 раз в сутки для обеспечения ритмичного отделения желчи. При этом учитывается утренний и вечерний прием кисломолочных продуктов: кефира, ряженки, йогурта и др. Следует стремиться к относительно равномерному распределению пищи в течение дня. Ужин следует давать детям за 2-3 часа до сна и без обильных мясных блюд. При ДЖВП недопустимо переедание!
При обострении из рациона исключаются экстрактивные вещества: перец, горчица, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редька, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, острые соусы. Не следует употреблять тугоплавкие жиры: баранье, свиное, говяжье или гусиное сало. Переваривание жиров при ДЖВП затруднено из-за нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности фермента поджелудочной железы – липазы. Предпочтительнее растительные масла (подсолнечное, оливковое), так как для их переработки не требуется значительное количество желчи и ферментов. Исключаются из питания кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, жирная рыба, колбасные изделия с жиром.
Детям с дискинезией по гипертоническому или гиперкинетическому типу следует придерживаться щадящей диеты с исключением продуктов, которые усиливают газообразование в кишечнике (ржаной хлеб, бобы, горох). Очень холодные блюда и напитки могут усилить спазм сфинктера и обострить боли.
При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыводящих путей показаны продукты, которые обладают желчегонным действием: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Рекомендуется употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба.
Такое питание назначается детям не менее чем на 1 год. При упорном повторении болевых приступов диета должна соблюдаться дольше.

Медикаментозная терапия. С самых первых дней лечения проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе ДЖВП назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе ДЖВП используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку жень-шеня, аралии, лимонника.
Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы.
При выявлении лямблиоза или другой глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию.
Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника).
К холеретикам относят: аллохол, холензим, холецин, лиобил и другие препараты с желчными кислотами; никодин, оксафенамид, циквалон (синтетические препараты); бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник, холагол, олиметин (препараты растительного происхождения); препараты валерианы, минеральная вода (усиление секреции желчи за счет водного компонента).
К холекинетикам относят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы).
Выбор препаратов для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.
При гипертоническом типе ДЖВП применяют оксафенамид, никодин, минеральные воды слабой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5-6 раз в день). Для фитотерапии используют цветы ромашки, мяту перечную, корень солодки, корень валерианы, траву пустырника, плоды укропа.
При гипотоническом типе ДЖВП назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин; минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды в зависимости от секреции желудка). Фитотерапия: кукурузные рыльца, цветки бессмертника, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица.
При гиперкинетическом типе ДЖВП используют спазмолитики коротким курсом, препараты калия и магния, минеральные воды слабой минерализации в подогретом виде 5-6 раз в день. Фитотерапия: цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа.
При гипокинетическом типе ДЖВП рекомендуют сорбит, ксилит, холецистокинин, панкреозимин, сульфат магния, минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды. Фитотерапия как при гипотоническом типе.
При внутрипеченочном холестазе проводят тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящей системы, или “слепое” зондирование) 1-2 раза в неделю. Назначают тонизирующие препараты, холеретики и холекинетки. При повышенной активности печеночного фермента АлТ холеретики не назначают.

Лечение детей с ДЖВП проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем – в условиях местного санатория.
Своевременная диагностика нарушений функции желчевыводящих путей и правильное лечение детей в зависимости от типа выявленных нарушений позволяет предупредить формирование в дальнейшем воспалительных заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и препятствует раннему камнеобразованию в желчном пузыре и почках.