Сапа Ирина Юрьевна

Каждый день педиатры сталкиваются с заболеваниями органов пищеварения у детей. Наиболее широко распространены хронические воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки – хронический гастрит и хронический гастродуоденит. Сложность своевременнной диагностики этих заболеваний у детей связана с тем, что дети младшего возраста редко могут сами правильно охарактеризовать свои жалобы, а дети постарше и подростки иногда умышленно скрывают симптомы. Как правило, сведения о болезни ребенка сообщают родители и родственники. Поэтому решающее значение для постановки верного диагноза и назначения адекватного лечения имеют осмотр детского гастроэнтеролога и применение современных методов исследований.

Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки часто начинаются в дошкольном и школьном возрасте. Постепенно рецидивирующее течение болезни приводит к выраженным анатомическим изменениям органа и в дальнейшем к потере трудоспособности с инвалидизацией взрослого населения. Наблюдения ведущих гастроэнтерологов свидетельствуют, что в последние 10 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни, множественных эрозий и перерождению слизистой оболочки желудка (атрофии, субатрофии).

Хронические гастродуодениты чаще развиваются у детей, имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, со сниженными из-за перенесенных ранее болезней компенсаторно-приспособительными возможностями организма. Формированию хронической патологии желудка и 12-перстной кишки более подвержены дети, родившиеся от матерей с патологией беременности и при патологических родах, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих отягощенную наследственность по аллергии.

Причины, вызывающие хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, могут быть условно разделены на экзогенные (внешние), эндогенные (внутренние) и инфекционные. К экзогенным факторам относятся: пищевые отравления и перенесенные кишечные инфекции, длительные нарушения режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), употребление продуктов, механически и химически раздражающих слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи.
Важное значение придается недостатку в пище веществ, необходимых для физиологической регенерации и восстановления "железистого аппарата" слизистой оболочки - железа, витаминов, микроэлементов, белка. Следует учитывать, что длительный или беспорядочный прием медикаментов (салицилатов, аспирина, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др.) приводит к выраженным структурным изменениям слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов пищеварения, желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника.
Причиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, болезни крови, протекающие с анемией, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.). Еще недостаточно уделяется внимания своевременному и полному лечению хронических очагов инфекции, глистной инвазии, лямблиоза и дисбактериоза кишечника.
В настоящее время установлено, что обсемененность слизистой оболочки желудка микроорганизмом Хеликобактер пилори (НР) способствует развитию хронического гастродуоденита и язвенной болезни. В разделе “Ликар-гастроэнтеролог/Желудок/Больной, Вы заразились язвой желудка” подробно изложены особенности этой инфекции, методы ее выявления и лечения.

Однако кроме влияния инфекции, при хронических гастритах и гастродуоденитах наступает дисбаланс между местными факторами "агрессии" и "защиты" с нарушением регенерации (заживления, восстановления) слизистой оболочки. К факторам агрессии относят избыточную продукцию соляной кислоты, заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и инфекцию
Нр. Противостоят им факторы защиты: механизм снижения секреции соляной кислоты, нейтрализующая способность бикарбонатной щелочности, слой защитной слизи, способность слизистой к регенерации, секреция некоторых биологически активных веществ (простогландинов), изменении диффузии ионов водорода.
Пусковым фактором в развитии заболевания и его обострениях часто становится стрессовая ситуация у ребенка и конфликты в семье либо детском учреждении.

Клиника. Клинические проявления хронического гастрита и гастродуоденита у детей почти идентичны и точно определить локализацию воспалительного процесса можно только с помощью эндоскопических методов исследования. Поэтому в нижеизложенном материале не разделены особенности хронического гастрита и гастродуоденита. Ведущим симптомом как одного, так и другого заболевания являются боли в животе. У детей при хронических гастритах и гастродуоденитах они интенсивные, часто приступообразные. Локализуются боли преимущественно под “ложечкой” - в так называемой “эпигастральной области”. Боль может смещаться в правое подреберье, особенно если гастродуоденит сочетается с поражением желчевыводящей системы. Следует помнить, что у некоторых детей боль может быть и слабо выраженной. Если у ребенка происходит обратный заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок (дуоденогастральный рефлюкс), то боли носят резкий приступообразный характер. Может быть повышение температуры тела, тошнота и рвота с примесью желчи. Иногда такой приступ расценивается как “острый” живот и проводится дифференциальный диагноз с аппендицитом.

При хроническом гастрите и гастродуодените боли, как правило, возникают натощак и уменьшаются после приема пищи. В последние годы все чаще стали регистрироваться “ранние” боли, которые появляются через 20-30 минут после еды. У детей эквивалентом ранних болей можно считать чувство быстрого насыщения.
При повышенной кислотообразующей функции желудка у детей старшего возраста выявляется классический ритм болей, который называют “мойнигановский” - по имени врача B.Moynihan. Это такой ритм: голод-боль-прием пищи-облегчение-боль.
Среди облегчающих боль факторов дети чаще называют прием небольшого количества пищи или молока. Усиливают боль употребление жирной пищи, переедание, физическая нагрузка.
Сезонные обострения выявляются при сроке болезни более 3 лет: обычно в конце сентября, октябре из-за изменения режима питания и в марте-апреле из-за влияния метеофакторов.
Обязательный спутник хронических гастритов и гастродуоденитов – диспептические расстройства. Наблюдается снижение аппетита, тошнота, изжога, непереносимость жареной и жирной пищи, отрыжка. Довольно часто выявляются нарушения стула, причем чаще это склонность к запорам.
При объективном осмотре у большинства детей обнаруживают признаки хронической интоксикации и гиповитаминоза: бледность, синева под глазами, ломкость ногтей, склонность к выпадению волос, снижение массы тела и уменьшение эластичности кожи. При пальпации живота определяется болезненность в верхней части живота и в правом подреберье. При этом нередко появляется мышечная защита в зоне наибольшей болезненности.

Диагностика. При подозрении на наличие у ребенка воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке обязателен такой объем обследования: фиброгастродуоденоскопия, рН-метрия желудка, выявление инфекции Нр. По показаниям проводят рентгенологическое исследование и биопсию слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, УЗИ внутренних органов, исследование кала на дисбактериоз и глистные инвазии и другие методы диагностики сопутствующей патологии.

Лечение детей с хроническими гастритами и гастродуоденитами проводится комплексное, с учетом причины заболевания и наличием изменений со стороны других органов и систем организма.
Желательно при обострении заболевания ребенка госпитализировать в специализированное детское гастроэнтерологическое отделение. Однако в некоторых ситуациях, когда ребенок неконтактный и выражает категорический протест против госпитализации, допустимо лечение в домашних условиях.
Очень важна психотерапия, особенно у детей старшего возраста и подростков. Желательно проводить ее одновременно с родителями.
Из общих мероприятий рекомендуются прогулки на свежем воздухе после еды – не менее 30-40 минут. Не следует принимать горизонтальное положение в течение 2-3 часов после еды. Ночной сон должен быть 8-10 часов.
Детям противопоказаны резкие физические нагрузки, вызывающие скачкообразное повышение внутрибрюшного давления: прыжки, интенсивный бег, поднятие тяжестей.

Диета строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока. Питание должно быть дробным: 4-5 раз в день, небольшими по объему порциями. Наибольший перерыв между едой не должен превышать 4 часа. Последний прием пищи – в 19-20 часов. Из рациона исключаются продукты, которые усиливают желчеотделение: растительные и животные жиры в чистом виде, жареная пища, желтки, икра, сливки, жирная сметана, торты и пирожные. Желательно употребление кисло-молочных продуктов, а не цельного молока. Всем детям с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и 12-перстной кишки категорически противопоказаны высокогазированные напитки “Кока-кола”, “Пепси-кола”, “Фанта” и другие. Вредным фактором является и длительное (более 10-15 минут) использование жевательной резинки.
Обязательно следует добиться регулярного стула. При склонности к запорам следует увеличить прием в пищу овощей, особенно свеклы. В рацион включают чернослив, курагу, сухофрукты в распаренном виде. При склонности к поносам овощи из рациона исключают. Предпочтение отдают манной и рисовой каше, свежему творогу.

Немаловажна борьба с курением, причем как с пассивным, так и с непосредственным курением младших и старших школьников.

Медикаментозная терапия назначается с учетом состояния секреторной функции желудка. При выявлении Нр-инфекции назначаются различные схемы антибактериальной терапии из комбинации 2-3 антибиотиков.

кислотностью назначают антациды. В педиатрии используются невсасывающиеся антациды, содержащие алюминий и магний - альмагель, альмагель А, фосфалюгель, маалокс, гастал. Гастрофарм, помимо нейтрализации кислоты, стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной слизистой оболочке.
Как базисная терапия, широко используется в детской клинике сукральфат (вентер), оказывающий противокислотное, противовоспалительное и спазмолитическое действие.
Коллидные соли висмута образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая предохраняет их от действия агрессивного желудочного сока. Это известные препараты де-нол, вентрисол, бисмофальк и др.
Обосновано назначение больным препаратов из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина, снижающих секрето- и кислотообразование, особенно в ночное время.
Представителем первого поколения этих препаратов является циметидин. К
препаратам второго и третьего поколения относятся ранитидин, фамотидин, роксатидин.
Эффективен в лечении эрозивного гастродуоденита ингибитор протонного насоса омепразол.
Используют препараты из группы периферических М-холинолитиков: гастроцепин.
При выраженном болевом синдроме назначаются спазмолитики.
Для устранения расстройства регулирующих функций ЦНС и снятия эмоциональной напряженности показаны седативные средства и транквилизаторы.
Принципиально иной подход к лечению хронических гастродуоденитов, протекающих с секреторной недостаточностью. Этому контингенту больных необходимо назначение заместительной терапии - бетацид, ацидин-пепсин во время еды. Для стимуляции и восстановления регенерации слизистой оболочки показано назначение белковых гидролизатов. Хорошие результаты получены при назначении курсов пентоксила, метилурацила. Обязательным в комплексе лечения больных является назначение витаминов группы В (В1, В12), С, витамина U в виде солей метионинсульфония.

При вовлечении в патологический процесс желчевыводящей системы и поджелудочной железы показано назначение ферментов.
Для оптимизации кислотно-пептического фактора наряду с диетой широко используется назначение минеральных вод (славяновская, ессентуки 17, арзни, миргородская и др.). Минеральную воду принимают за 20-30 мин до еды 3-4 раза в день. Курс лечения составляет 4-6 нед. Показаны также настои полыни, шалфея, подорожника, рябины, календулы.

Высокоэффективно применение гомеопатических средств. Используются классические гомеопатические препараты и различные комплексы: Мукоза, Эхинацея-композитум и др.
Физиотерапевтическое лечение включают электрофорезы, озокеритовые или парафиновые аппликации, индуктотерапию, гидротерапию. Лечебная физкультура обязательна при лечении этой категории больных.

Подобрать индивидуальный комплекс терапии детям с хроническими гастритами и гастродуоденитами может только детский гастроэнтеролог, поскольку необходимо учитывать очень большое количество клинических особенностей заболевания и взаимодействие различных групп препаратов между собой. Поэтому своевременное обращение в специализированные консультативные центры, всестороннее обследование и адекватное лечение больных позволит избежать в последующем трансформации гастрита или гастродуоденита в язвенную болезнь и развития осложненных форм заболевания.