Своевременная и качественная диагностика нарушений микробиоценоза кишечника является важнейшей задачей врача любого профиля, от нее во многом зависит дальнейший выбор правильной тактики лечения, но, большинство из разработанных диагностических методов не получило широкого распространения в силу технических сложностей или экономических причин, а также из-за малой достоверности и информативности.

Для диагностики дисбактериоза кишечника используют прямые и косвенные методы. Так, для оценки переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов широко используют копрограмму. Этот метод диагостики дает представление в общем, без определения количественного и видового состава микрофлоры.

Также проводят биохимическое исследование кала. Для нарушения биоценоза характерно появление ферментов щелочной фосфатазы (в норме отсутствует) и энтерокиназы (в норме до 20 единиц), которые в норме инактивируются в толстой кишке; увеличивается количество фруктозы, протеолитическая активность, а при пролиферативном росте лактозоотрицательной кишечной палочки и симптомах вторичной дисахаридной недостаточности – количество лактозы.

У больных дисбиозом кишечника регистрируются изменения количества ароматических веществ: индола, скатола, крезола, фенола, обнаруживаются летучие жирные кислоты, которые обнаруживаются при помощи метода газово – жидкостной хроматографии. Несмотря на эффективность, метод не получил широкого распространения в клинической практике из-за ограниченной доступности.

При эндоскопическом исследовании проводят изучение соскоба слизистой оболочки тощей кишки и ее биоптата, которое позволяет оценить состояние пристеночной микрофлоры кишечника. К сожалению, данный метод в повседневной врачебной практике используется крайне редко в связи с его техническими сложностями.

Бактериологическое исследование аспирата 12-перстной и тощей кишки позволяет диагностировать синдром микробной контаминации тонкой кишки, при дисбиозе обнаруживается более 1000-100000 КОЕ/мл содержимого. Эта относительно инвазивная процедура нуждается в рентгенологическом контроле положения аспирационной трубки и использования в дальнейшем анаэробной техники. В связи с техническими трудностями метод редко применим.

В мировой практике проводят экспресс-метод – дыхательный водородный тест, который дает возможность провести качественную оценку степени обсеменения тонкого кишечника микробами без определения количества и видового состава. У лиц с высоким бактериальным обсеменением определяется высокий уровень базального водорода в выдыхаемом воздухе >15рр m ). Это ориентировочный метод оценки степени бактериального обсеменения тонкой кишки.

Кроме этих методов, используются и другие методы: определение протеолитической активности супернатантов фекалий, высоковольтная хроматография на бумаге, ионная хроматография; микроскопия нативного мазка; определение антилизоцимной, антиинтерферонной активностей и другие. Но эти методы из-за технических возможностей и узкой информативности редко применимы. Они дают возможность лишь заподозрить наличие нарушения микробиоценоза кишечника. Для того чтобы провести эффективную коррекцию, необходимо знать вид микроорганизма, определить чувствительность к бактериофагам и антибиотикам, а также определиться с применением тех или иных пробиотиков. Все это дает возможность определить только бактериологический метод, который является основным при диагностике дисбиоза кишечника.

Следует отметить, что существует несколько бактериологических методик. Поэтому врачу-клиницисту, получив бактериологический результат необходимо уточнить в лаборатории, по какой именно методике было проведено это исследование.

На Украине с 1999 года лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводится согласно утвержденным МОЗ Украины методическим рекомендациям «Діагностика та лікування дисбактеріозу кишечнику у ревматологічних хворих”. Врачи-бактериологи всех регионов Украины обучены этой методике, которая включает изучение состояния наиболее значимых микроорганизмов, дающее впоследствии возможность провести эффективную коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника. Качество бактериологического анализа во многом зависит от правильности забора, хранения и транспортировки материала.

Фекалии собираются после акта естественной дефекации в стеклянную стерильную посуду в количестве 20-30 грамм и доставляются для исследования в течение 2-х часов, в крайних случаях допускается хранение материала не более 4-6 часов в условиях холодильника.

В бактериологической лаборатории определяют количественные и качественные показатели состояния микробиоценоза путем посева на ряд дифференциально-диагностических сред методом серийных разведений.

С большими трудностями мы встречаемся при определении контингента людей, микрофлора которых может быть принята за эталон нормы. Диалектическое представление о постоянном движении и изменчивости материального мира распространяется и на понятие нормы и патологии. Подавляющее большинство людей практически здоровы, однако, состояние здоровья – не стабильный однозначный процесс. Каждый здоровый организм встречается с разнообразными патогенными факторами, влияние которых преодолевает, поэтому нет абсолютной нормы. Это относится и к представителям нормальной микрофлоры организма человека.

Понятно, что тяжело составить стандартные таблицы качественного и количественного состава нормальной микрофлоры и отклонений, которые суммировали бы многочисленные данные разных авторов. Мы предлагаем усредненные данные многочисленных исследований, характерных для нашего региона в нынешней экологической ситуации.

Согласно данным литературы, в проксимальных отделах толстого кишечника должно быть не менее 1 млн КОЕ кишечных палочек с нормальной ферментативной активностью; других видов кишечных палочек (лактозонегативных или со сниженной ферментативной активностью) допускается до 10-15 % от общего количества кишечных палочек. Гемолизирующей микрофлоры в организме человека в норме не должно быть вообще; наличие последней, как правило, сопровождается снижением гемоглобина и диатезом. Условно-патогенные энтеробактерии допускаются до 1000-100000 в 1 г, в зависимости от вида выделяемого микроорганизма. Так, клебсиеллы, протеи и цитробактеры допускаются до 1000 КОЕ в 1 грамме, энтеробактеры до 1млн КОЕ на 1 грамм, хотя есть мнение, что в содержимом толстого кишечника клебсиелл и цитробактеров не должно быть вообще.

Золотистые стафилококки допускаются до 1000 КОЕ на грамм, а стафилококки с гемолизом (эпидермальные, плазмонекоагулирующие) до 100000 при повторном их выделении.

Грибы рода Candida и Geotrichum spp допускаются до 1000 микробных клеток на грамм при обязательном повторном выделении и нарастании их количества.

редставители нормальной микрофлоры: лактобациллы должны быть в количестве не менее 1 млн КОЕ на грамм, бифидобактерии – более 10 млн.

Это количественные показатели микрофлоры толстого кишечника человека, но следует помнить и о качественных характеристиках (антагонистическая, ферментативная, антилизоцимная, антиинтерферонная и др.), к сожалению, не все практические лаборатории определяют последние.

На практике мы встречаемся, с тем, что все представители нормальной микрофлоры есть в достаточном количестве, но параллельно высеваются в больших количествах и условно-патогенные микроорганизмы с проявлением соответствующей клиники. Это свидетельствует о том, что нормальные симбионты выполняют лишь роль «статистов» и не выполняют в организме человека свою защитную роль, такие пациенты требуют дополнительной коррекции микрофлоры.

Для того чтобы провести эффективную коррекцию нарушения микробиоценоза организма, каждый клиницист должен помнить, что вначале необходимо определить вид или ассоциацию микроорганизмов, определить их чувствительность к бактериофагам или антибактериальным препаратам и лишь потом назначать этиотропное лечение.

На ранних стадиях дисбиоза после определения функциональной активности пробиотиков к инфекционным агентам можно корректно назначить эубиотические препараты.

В зависимости от результатов бактериологического анализа можно правильно подобрать и эубиотики с заместительной целью, содержащие те или иные представители нормальной микрофлоры (лакто-, бифидо-, коли-флору), назначить антибактериальную терапию.

Следует особое внимание обращать на дисбиоз кишечника, обусловленный грибами рода Candida и Geotrichum spp . В данном случае пациентам противопоказаны кисломолочные продукты (йогурты, кефиры), ограничивается углеводная пища, а также противопоказаны кислотообразующие эубиотические препараты, содержащие лакто-, бифидофлору, которые только способствуют их размножению.

Резюме: бактериологическое исследование фекалий при диагностике и коррекции дисбиоза кишечника является незаменимым и необходимым методом, поскольку только благодаря проведенному бактериологическому исследованию можно правильно подобрать необходимую этиотропную терапию конкретному пациенту, правильно назначить с учетом результата анализа эубиотические препараты, диету и фитотерапию.

Никольская Е.И.,
к.м.н., старший преподаватель кафедры микробиологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.