Костенко Андрій Анатолійович

Соавтори: Саєнко В.Ф., Зограб’ян Р.О., Черенько С.М.

Інформаційна брошура для пацієнтів з трансплантацією нирки
Від Інституту Хірургії та Трансплантології АМН України

Препарати, що застосовуються в якості «базової» терапії, регулярно приймаються протягом усього життя пацієнта з пересадженою ниркою - циклоспорин А (Сандіммун Неорал), азатіоприн (чи Селл-Септ) і кортикостероїди (Prednisone, Prednisolone, Methypred).

У період відторгнення пересадженої нирки поряд з «базовою» терапією застосовуються наступні препарати: метилпреднизолон, АЛГ, АТГ і OKT-3. Препарати зенапакс, симулект, АТГ, АЛГ, ортоклон також використовуються для профілактики відторгнення в незрівняно менших дозах і з меншим за тривалістю курсом.

Циклоспорин A (Sandimmun/Neoral)

Циклоспорин А випускається під торговою маркою Сандиммун Неорал у желатинових капсулах і ампулах для внутрішньовенного введення. Циклоспорин А випускається також і в рідкій формі.

Сандиммун Неорал - циклічний поліпептид, його дія спрямована на пригнічення імунітету у відношенні алотрансплантата. Циклоспорин А є основним у цій групі медичних препаратів. Сандиммун Неорал дезактивує дію Т-лімфоцитів (Т-лімфоцити - один з видів білих кров'яних тілець), щоб вони втратили здатність атакувати пересаджену нирку. Його приймають перорально в комбінації з азатіоприном, кортикостероїдами чи Селл-Септом, але перші кілька днів циклоспорин А вводять внутрішньовенно. Сандиммун Неорал діє на лімфоцити специфічно й оборотно. На відміну від цитостатиків, він не придушує кровотворення і не впливає на функцію інших дуже важливих клітин - фагоцитів. Пацієнти, що одержують Сандиммун Неорал, у меншому ступені піддаються інфекціям, ніж пацієнти, що одержують інші імуносупресивні препарати. Контроль рівня його змісту здійснюється спеціальним аналізом крові і, виходячи з його результату, призначається схема подальшого прийому імунодепресантів.

Концентрацію циклоспорина А в ранні періоди після операції утримують на рівні 200-300 нг/мл, а до кінця першого півріччя - 100-150 нг/мл. Режим дозування циклоспорина А лікар встановить Вам індивідуально. При його виборі і корекції будуть враховані клінічні і лабораторні параметри, а також його концентрація в плазмі крові.

Внутрішньовенно циклоспорин А призначають тільки протягом 1-2 днів після операції в дозі з розрахунку 2-2.5 мг/кг маси тіла чи внутрішньовенно 10-15 мг/кг перорально. Потім під контролем вмісту циклоспорина А в крові дозування поступово збільшують до 5-7 мг/ кг маси тіла на добу внутрішньовенно і переходять винятково на пероральний прийом.
Циклоспорин А частіше призначають у комбінації з кортикостероїдами й азатіоприном (чи Селл-Септом), що дозволяє зменшувати дозування цих препаратів.

Приймають препарат щодня в однаковий час. Добову дозу Сандиммуна Неорала завжди варто поділяти на 2 разові дози. У день візиту до лікаря не приймають циклоспорин А до проведення аналізу крові. Візьміть із собою препарат, щоб прийняти його, як тільки у Вас візьмуть кров на циклоспорин А. У випадку неможливості за місцем проживання визначити концентрацію циклоспорина А необхідно взяти кров у спеціальну пробірку, помістити її в термос з льодом і з посильним передати до Центру трансплантації, потім за телефоном довідатися про результат і скоригувати дозування. Підтримка необхідної концентрації циклоспорина А має найважливіше значення протягом усього життя трансплантата.

Консультативна Рада Робочої Групи з ефективності і безпеки лікарських засобів при трансплантації (ESPRIT - UK: Efficiency & Safety of Prescribing In Transplantation) зазначила, що циклоспорин варто призначати з вказівкою торгової марки, а незапланована чи випадкова заміна препарату циклоспорина, що приймається пацієнтом після трансплантації, може зумовити відторгнення, втрату трансплантата чи ускладнення, пов'язані з токсичністю препарата.

Правила прийому пероральних форм циклоспорину

  • А.Капсули.


Капсули приймають у два прийоми, при цьому необхідно проковтувати їх цілком. Капсульна форма значно спрощує прийом циклоспорина А. Пацієнту досить запити капсулу якою-небудь рідиною (не можна використовувати грейпфрутовий сік) відразу ж після прийому. Капсули з циклоспорином А мають характерний запах, що вважається нормальним. Капсули необхідно зберігати при кімнатній температурі. Слід зазначити, що капсульна форма має перевагу перед рідкою, тому що дозволяє уникати контакту циклоспорина А зі слизовою оболонкою ротової порожнини, що запобігає розвиткові стоматиту чи кандидозу.

  • Б.Рідка форма


При прийомі рідкої форми циклоспорина А с допомогою шприца, що додається, набирають необхідну дозу в скляний чи керамічний посуд. Циклоспорин А при кімнатній температурі розмішують з молоком чи какао фруктовим соком (в залежності від Вашого бажання), потім ретельно перемішують і негайно випивають. Шприц для набору циклоспорина А при цьому не повинен контактувати з рідиною, якою Ви розбавляєте препарат. Після цього склянку додатково споліскують тим самим соком чи какао і випивають, щоб забезпечити прийняття дози в повному обсязі. Шприц після прийняття дози циклоспорина А можна витирати тільки сухою серветкою. Не мийте його водою чи іншими миючими засобами.

Після прийому циклоспорина А в рідкій формі промийте ротову порожнину. При виникненні грибкових захворювань чи стоматиту необхідно негайно провести відповідну терапію.

Рідка форма циклоспорина А для перорального прийому стає нестабільною при тривалому перебуванні на світлі. Розчин циклоспорина А можна використовувати тільки протягом двох місяців з моменту розкриття флакона.
Зберігаєте циклоспорин А в сухому, прохолодному, захищеному від світла місці, не тримаєте його в холодильнику.

Побічні ефекти циклоспорину

Побічні ефекти звичайно залежать від дози і реагують на її зниження. Найбільш часто має місце нетривале порушення функції пересадженої нирки, що виявляється підвищенням концентрації сечовини і креатиніна в крові, особливо на початку лікування циклоспорином А. При тривалому прийомі циклоспорина А можуть розвиватися структурні зміни в пересадженій нирці, які необхідно диференціювати від змін, викликаних хронічним відторгненням трансплантата. Явища нефротоксичности усуваються зниженням дози.

Дуже рідко виникають гастроентерологічні проблеми: втрата апетиту, нудота, блювота, діарея, панкреатит, порушення функції печінки, підвищення вмісту в крові білірубіна, печінкових ферментів. Може підвищитися артеріальний тиск, що супроводжується головним болем. Іноді можуть спостерігатися судоми, м'язова слабкість, анемія. Можливі також алергійні реакції, підвищений вміст калію і магнію, збільшення концентрації сечової кислоти в крові, тремор рук, відчуття печіння в кінцівках, відчуття утоми, поява набряків, збільшення маси тіла, можливе збільшення вмісту ліпідів у крові. Також може спостерігатися запалення ясен і небажаний ріст волосся.

Разом з тим є всі підстави вважати, що на пацієнтів, які приймають Сандимун Неорал, менше впливають інфекції, ніж ті, хто одержує яку-небудь іншу імуносупресивну терапію. При лікуванні циклоспорином А необхідно проводити постійний контроль артеріального тиску, стану нирок і печінки, а також рівня вмісту ліпідів у крові. При тенденції до підвищення показників сечовини, креатиніну, білірубіну і печінкових ферментів доза циклоспорина А повинна бути скоригована лікарем.У випадку стійко підвищеного артеріального тиску необхідно приймати гіпотензивні препарати, а при підвищеному рівні вмісту ліпідів у крові - обмежити вживання з їжею жирів, при необхідності -призначити спеціальні препарати. Варто уникати продуктів з високим вмістом калію і не приймати калійутримуючі діуретики. При комбінації циклоспорина А з іншими препаратами варто остерігатися підвищеної імуносупресії, тому що це може призвести до інфекцій і розвитку лімфоми. Нізорал, дифлюкан різко підвищують вміст циклоспорина А в крові, тому при їхньому застосуванні необхідна корекція дози під контролем лікаря.При випадковому прийомі високої дози циклоспорина А необхідно терміново промити шлунок.Слід зазначити, що циклоспорин А практично не виводиться на гемодіалізі.

При регулярному прийомі циклоспорина А варто уникати одночасного призначення деяких антибіотиків (аміногликозидів, дифлюкана і ряду інших), а також нестероїдних протизапальних засобів внаслідок нефротоксичності даних комбінацій.

Необхідно мати на увазі, що наступні препарати підвищують концентрацію циклоспорина А в плазмі крові: еритроміцин, доксициклін, пероральні контрацептиви, пропафенон, верапаміл і інше., а барбітурати, сульфадимедин, бісептол навпаки, знижують його концентрацію. Лікування великими дозами преднізолону також може підвищити концентрацію циклоспорина А в крові.

Більшість побічних ефектів усувається зміною схеми прийому циклоспорина А и корекцією його дози під контролем лікаря.

Увага!

Багато медикаментів можуть змінювати дію циклоспорина А. Тому будь-які інші призначення, включаючи призначення безрецептурних ліків, вітамінів і ін., повинні узгоджуватися з Вашим лікарем-трансплантологом.

Азатіоприн (Imuran)

Азатіоприн відноситься до групи цитостатиків і своєю дією перешкоджає здатності клітин до процесу розподілу. Застосування азатіоприну дозволяє знижувати дози циклоспорина А и інших імунодепресантів у загальній схемі імуносупресії. Азатіоприн ефективний, якщо необхідно знижувати дози інших імунодепресантів через небажаний прояв їхніх побічних ефектів, тому він призначається не всім пацієнтам.

  • Прийом азатіоприна


Ваша доза розраховується індивідуально, виходячи з Вашої ваги, фізичного стану і часу, що пройшов з моменту трансплантації, і складає в середньому 1-2 мг/кг маси тіла на добу.Азатіоприн можна приймати в будь-який зручний для Вас час, однак цей час повинен бути щодня однаковим.

Селл-Септ (Mycophenolate Mofetil)

Селл-Септ є сучасною альтернативою азатіоприна. Препарат Селлсепт (мофетила мікрофенолат, ММФ) займає важливе місце у сучасних схемах імуносупресії, що застосовуються для профілактики та лікування гострого та хронічного відторгнення пересаджених органів. В поєднанні з циклоспорином-А та кортикостероїдами Селлсепт вдвічі зменшує частоту гострого відторгнення трансплантата.

Вирізняльною особливістю Селлсепта є селективне пригнічення %6 проліферації Т- та В-лімфоцитів. При цьому нейтрофіли пригнічуються в значно меншому ступені, і, таким чином, зберігається імунний захист організму проти різних інфекційних агентів.

Крім того, у Селлсепта відсутні нефро- та гепатотоксичність, він не підвищує артеріального тиску і не викликає гіперліпідемію. Ось чому при імуносупресивній терапії лікарі все частіше віддають перевагу Селлсепту. На сьогоднішній день в світі на терапії СеллСептом перебувають 61 тис. пацієнтів.

  • Прийом Селл-Септа


З метою профілактики відторгнення алотрансплантата першу дозу препарату призначають протягом перших трьох діб після операції. Надалі денна доза при прийомі повинна поділятися на дві частини, прийняті з різницею в 12 годин і складає в середньому 2 г/ доб. При зменшенні кількості нейтрофілів нижче 1300/мм3 необхідно знизити дозу чи припинити прийом препарату.

Побічні ефекти

При застосуванні Селл-Септа знижується кількість білих кров'яних тілець, через що підвищується ризик атаки з боку інфекцій і розвитку інфекційних захворювань різного ступеня важкості, зокрема, інфекцій нижніх відділів сечових шляхів і цитомегаловірусної інфекції.

Серед побічних ефектів рідко відзначаються головні болі й анемія, з боку шлунково-кишкового тракту - гастрит, діарея, нудота, блювота. Можливі порушення сну і судоми м'язів нижніх кінцівок. Кістковий мозок також чутливий до впливу Селл-Септа.Побічні ефекти зникають при зміні дозування препарату, а для боротьби з цитомегаловірусною інфекцією як можливим проявом побічного ефекту при призначенні Селл-Септа в даний час ефективно застосовуються препарати фамвир чи цимевен.

Кортикостероїди (Prednisone, Prednisolone, Methypred)

Кортикостероїди зменшують кількість імунокомпетентних клітин.Преднізолон і метипред, схожі засоби, використовуються в схемі імуносупресії для профілактики хронічного відторгнення в малих чи у великих дозах - під час епізодів гострого відторгнення.Кортикостероїди - синтетичні аналоги гормону кори наднирковиків. Організм продукує ці гормони в добовому ритмі. їхня максимальна концентрація відзначається зранку і падає протягом дня. За цією ж причини варто приймати ці препарати переважно ранком, щоб максимально копіювати природний ритм і не порушувати синтетичну функцію кори власних наднирковиків. Однак у випадку, якщо існує ризик відторгнення, доза прийому може орзділятись на ранкові і вечірні прийоми. Кортикостероїди завжди приймаються разом з базовим імунодепресантом - циклоспорином А.

  • Прийом кортикостероїдів


Доза розраховується індивідуально відповідно до Вашої ваги, фізичного стану і часу, що минув з моменту трансплантації, і складає в середньому в початковий період після операції 0.5-0.8 мг/кг ваги, досягаючи 4-12 мг/доб через рік після операції, що відповідає мінімальній ефективній дозі. Таблетки необхідно приймати з їжею. Якщо Вам прописаний прийом медикаменту один раз на день, приймайте його ранком за сніданком.

Зенапакс (Daclizumab)

Даклізумаб містить моноклональні антитіла і своєю дією пригнічує проліферацію Т-клетин (один з різновидів білих кров'яних тільців), що спонукають організм атакувати пересаджену нирку. Даклізумаб призначається завжди тільки в комбінації з іншими імунодепресантами, зокрема, з циклоспорином A, Cell-Cept і кортикостероїдами безпосередньо перед операцією як профілактичний засіб і дозволяє істотно знизити ризик відторгнення.

  • Прийом Даклизумаба


Даклізумаб призначається внутрішньовенно перед трансплантацією і після неї через кожні 14 днів в цілому в п'ятьох дозах - 1 мг/кг маси тіла кожна.

Симулект (Basiliximab)

Базиліксимаб містить моноклональні антитіла, і, як і даклізумаб, дезактивує дію Т-лімфоцитів на тривалий період, тому також є профілактичним препаратом. Базиліксимаб завжди застосовується разом з іншими імунодепресантами, зокрема, з циклоспорином А, кортикостеродами і Селл-Септом.

  • Прийом Базиліксимаба


Базиліксимаб призначається внутрішньовенно за дві години до трансплантації в дозі 20 мг. Наступна доза базиліксимаба призначається також внутрішньовенно через чотири дні. Відзначається гарна переносимость даного препарату хворими і мінімальна кількість інфекційних і вірусних ускладнень.