Котенко Олег Геннадиевич

Вступление. На данный момент трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов детского возраста с терминальными стадиями хронических заболеваний печени. Трансплантация печени от живого родственного донора значительно сокращает время пребывания ребенка в листе ожидания [1]. Однако в техническом плане трансплантация печени от живого родственного донора является более сложным вмешательством, чем трансплантация от трупного донора [2]. Это обусловлено такими факторами как, малые размеры сосудов, патологические изменения воротной вены реципиента, дефицит пластического материала для сосудистых реконструкций, выраженный спаечный процесс брюшной полости после операции Касаи. Для трансплантации печени у детей в возрасте до 3х лет, как правило, используют трансплантат левой латеральной секции печени донора. [3-5]. Крайне важным является формирование адекватного венозного оттока трансплантата. Недостаточная ширина анастомоза либо его перегиб приводят к тому, что трансплантат существует в условиях венозного застоя с повышением внутрисинусоидального давления и нарушением микроциркуляции. Что в свою очередь может приводить к развитию как синдрома первично нефункционирующего трансплантата или хронической дисфункции трансплантата, вплоть до его потери [3, 6].

Целью исследования явилось изучить результаты 22 трансплантаций печени от живого родственного донора у пациентов младшего детского возраста. Определить показания к применению различных способов реконструкции венозного оттока.

Материал и методы исследования.

Для реализации поставленной цели исследованы результаты трансплантации печени от живого родственного донора у 22 детей в возрасте от 6 мес. до 3х лет с массой тела до 3х кг., среди них мужского пола – 12 (54,5%) пациентов, женского – 10 (45,4%). Причиной постановки ребенка в лист ожидания были в 20 (90,9%) случаях билиарная атрезия, в 1(4,54%) случае синдром Алажиля, в 1(4,54%) случае гликогеноз I типа. Все пациенты имели печеночную недостаточность класса С по Child-Pugh. Особенности анатомического строения печеночной артерии, воротной и печеночных вен реципиентов и доноров изучали с помощью спиральной компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием. Индекс GRWR (graft to recipient weight ratio - отношение массы трансплантата к массе реципиента) и объем остающейся донорской части печени определяли по данным КТ с помощью разработанной M.Makuuchi методики компьютерной волюметрии с использованием программного обеспечения MS Exel. Считали возможной трансплантацию при 2% < GRWR < 4%

Результаты исследования.

Kotenko Анализ гепатовенограмм доноров производили в соответствии с классификацией Nakamura S., Tsuzuki T., [3]. Необходимость пластики печеночных вен трансплантата возникала, как правило, при раздельном впадении печеночных вен левой латеральной секции донора (II, III и IV типы строения по Nakamura S., Tsuzuki T.), а также у доноров с малым диаметром ствола левой печеночной вены. Целью венозной реконструкции при II, III и IV типе строения печеночных вен явилось моделирование I типа – общего широкого ствола левой печеночной вены.

Приведем краткое описание предложенных нами вариантов реконструкции печеночных вен трансплантата левой латеральной секции.

Kotenko1 Способ 1. Циркулярная венозная пластика с формированием общего устья Sg 2,3 печеночных вен аутовеной из бифуркации воротной вены реципиента. Данный способ применяли при III-IV типе строения печеночных вен трансплантата. Целью является формирование I типа, – широкого общего ствола левой печеночной вены для обеспечения адекватного оттока крови (рис.1). При этом бифуркацию воротной вены реципиента отсекали таким образом, чтобы длинна остающегося ствола воротной вены была достаточна для портопластики. Затем на этапе “back table” производили рассечение боковых стенок ствола воротной вены и её ветвей первого порядка, формировали циркулярную вставку, диаметром, соответствующим диаметру устья печеночных вен трансплантата (рис 2).

Также применяли аутовенозную вставку из овариальной вены донора. В следствие малого диаметра овариальной вены рассекали ее вдоль и формировали широкую циркулярную вставку (рис 3).
Kotenko2
Вначале накладывали анастомоз между устьем печеночных вен донора и аутовенозной вставкой по типу «конец в конец». Затем формировали анастомоз между вновь сформированным стволом левой печеночной вены трансплантата и устьем печеночных вен реципиента по типу «конец в конец». Способ выполнен у 3(13,6%) больных при коротком стволе левой печеночной вены трансплантата.

Способ 2. Формирование общего устья печеночных вен Sg 2, 3 трансплантата. Данный способ пластики печеночных вен применяем при IV типе строения вен трансплантата лавой латеральной секции. Целью данного способа является формирование II типа печеночных вен из IV. У детей-реципиентов до 1 года диаметр воротной вены и ее бифуркации настолько мал, что использоватьKotenko3 последнюю для венозной пластики не представляется возможным. Нередко овариальная вена донора бывает слишком тонка, что служит существенным ограничением ее использования в качестве пластического материала. В таких случаях нами предложен настоящий способ пластики печеночных вен трансплантата. Данный способ использовали, когда расстояние между устьями вен Sg 2 и 3 не превышало 5мм. Первым этапом формировали общую боковую стенку печеночных вен трансплантата на этапе “back table”, таким образом, что за счет сшивания внутренних стенок печеночных вен Sg 2, 3 более чем на 1/2 окружности формируется короткий общий ствол левой печеночной вены. Затем между сформированным устьем левой печеночной вены трансплантата и устьем печеночных вен реципиента накладывали анастомоз по типу «конец в конец» (рис 4). Способ выполнен у 5 (22,7%) больных при раздельном впадении этих вен в общий ствол левой и срединной печеночной вены донора.

Kotenko4 Способ 3. Увеличение размера левой печеночной вены путем использования общего ствола левой и срединной вен донора при изъятии трансплантата Методику использовали при I-II типе анатомического строения печеночных вен левой латеральной секции с малым диаметром левой печеночной вены (менее 5 мм.) Необходимым условием применения данного способа явилось наличие доминирующей правой печеночной вены у донора и наличие фиссуральных вен достаточного диаметра. Это позволяет выполнить забор трансплантата левой латеральной секции с устьем срединной вены без нарушения кровоснабжения остающейся части печени. Данный способ обеспечивает полноценный венозный отток трансплантата за счет соответствия диаметра общего ствола левой и срединной печеночных вен донора диаметру печеночных вен реципиента. При заборе трансплантата выделяли общее устье левой и срединной вен, а затем отсекали его на уровне впадения в нижнюю полую вену (НПВ), что позволяет достичь адекватного диаметра устья печеночных вен трансплантата. При имплантации трансплантата формировали анастомоз между общим устьем печеночных вен реципиента и общим устьем левой и срединной печеночных вен донора по типу «конец в конец» (рис 5). Способ выполнен у 3 (13,6%) больных.

Обсуждение.

Таблица 1. Характер ранних послеоперационных осложнений.

Осложнение Количество больных Процентное соотношение
Острый криз отторжения трансплантата 17 77,2
Истечение желчи 5 22,7
Инфекционные осложнения 14 63,6
Тромбоз воротной вены 1 4,5
Стеноз печеночной артерии 1 4,5
Тромбоз печеночной артерии 2 9
Тромбоз печеночных вен трансплантата 0 -
Стеноз печеночных вен трансплантата 0 -
Выживаемость в течении 1 года 77,20%

Сосудистые осложнения развились у 4(18,1%) больных. В одном случае произошел тромбоз воротной вены на фоне коагулопатии вследствие печеночной недостаточности реципиента. Была применена консервативная тактика лечения, в течении 30 дней у реципиента отмечена реканализация воротной вены. У одного больного имел место стеноз печеночной артерии, который успешно коррегирован с помошью стентирования. В двух случаях развился тромбоз печеночной артерии, приведший к потере трансплантата. В одном из этих двух случаев в семье была возможность для ретрансплантации от второго живого родственного донора, которая была произведена на 10 сутки с момента определения артериального тромбоза. Ни в одном случае мы нами не наблюдался стеноз либо тромбоз печеночных вен трансплантата как в раннем так и в отдаленном периоде.

Применение предложенных нами способов реконструкции венозного оттока трансплантата левой латеральной секции печени позволило значительно расширить анатомические показания к донированию. В условиях живого родственного донорства, когда донор выбирается из ограниченного круга семьи, это дает возможность провести трансплантацию большему количеству реципиентов. Также данные способы реконструкции позволили минимизировать сосудистые осложнения в послеоперационном периоде и улучшить показатели выживаемости среди реципиентов печени. Выполнение пластики печеночных вен трансплантата считаем не возможным без их анатомического обоснования с помощью детального прецизионного изучения строения печеночных вен пары донор-реципиент в каждом конкретном случае.

Выводы.

  1. Трансплантация части печени от живого родственного донора является единственным радикальным методом лечения терминальных стадий болезней печени у детей.
  2. Использование способов современной сосудистой пластики позволяет получить удовлетворительные результаты при трансплантации левой латеральной секции печени у детей.
  3. Для выбора адекватного способа реконструкции венозного оттока трансплантата необходимо детальное предоперационное изучение сосудистой анатомии донора и реципиента.



Литература:

  1. Chen, C.L., A. Concejero, C.C. Wang, S.H. Wang, C.C. Lin, Y.W. Liu, C.C. Yong, C.H. Yang, T.S. Lin, Y.C. Chiang, B. Jawan, T.L. Huang, Y.F. Cheng,H.L. Eng Living donor liver transplantation for biliary atresia: a single-center experience with first 100 cases.// American Journal of Transplantation,- 2006.- 6(11)- P. 2672-9.
  2. Sung-gyu Lee, Shin Hwang, Ki-hoon Kim,C.-s. Ahn Approach to anatomic variations of the graft portal vein in right lobe living-donor liver transplantation.// Transplantation,- 2003.- 75(3)- P. 28-32.
  3. Nakamura, S.,T. Tsuzuki Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava.// Surg Gynecol Obstet,- 1981.- 152- P. 43-50.
  4. Neto, J.S., E. Carone, V. Pugliese, A. Salzedas, E.A. Fonseca, H. Teng, G. Porta, R. Pugliese, I. Miura, V. Baggio, M. Hayashi, M. Beloto, T. Guimaraes, A. Godoy, M. Kondo,P. Chapchap Living donor liver transplantation for children in Brazil weighing less than 10 kilograms.// Liver Transplantation,- 2007.- 13(8)- P. 1153-8.
  5. Mitchell, A.M., Darius; de Goyet, Jean de Ville; Buckels, John ABSENCE OF THE LEFT PORTAL VEIN: A DIFFICULTY FOR REDUCTION OF LIVER GRAFTS?// TRANSPLANTATION,- 2000.- 69(8)- P. 1731-1732.
  6. Kumar, N., P. Atkison, M.V. Fortier, D.R. Grant,W.J. Wall Cavoportal transposition for portal vein thrombosis in a pediatric living-related liver transplantation.// Liver Transplantation,- 2003.- 9(8)- P. 874-6.


Ключевые слова: трансплантация печени, билиарная атрезия, венозная пластика
Резюме: На данный момент трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов детского возраста с терминальными стадиями хронических заболеваний печени. Для трансплантации печени от живого родственного донора у детей в возрасте до 3х лет, как правило, используют трансплантат левой латеральной секции печени донора. Крайне важным является наличие адекватного венозного оттока трансплантата. Целью исследования явилось изучить результаты 22 трансплантаций печени от живого родственного донора у пациентов младшего детского возраста. Определить показания к применению различных способов реконструкции венозного оттока. Для реализации поставленной цели исследованы результаты трансплантации печени от живого родственного донора у 22 детей в возрасте от 6 мес. до 3х лет с массой тела до 3х кг. В статье приводится описание способов венозной реконструкции печеночных вен трансплантата и результаты их использования. Даны критерии выбора того или иного способа.

Ключові слова: трансплантація печінки, біліарна атрезія, венозна пласика.

Резюме: На даний момент трансплантація печінки є єдиним радикальним методом лікування пацієнтів дитячого віку з термінальними стадіями хронічних захворювань печінки. Для трансплантації печінки від живого родинного донора у дітей віком до 3х років використовують трансплантат лівої латеральної секції печінки донора. Важливим є наявність адекватного венозного відтоку трансплантату. Метою дослідження є вивчити результати 22 трансплантацій печінки від живого родинного донора у пацієнтів молодшого дитячого віку, визначити покази до використання різних способів реконструкції венозного відтоку трансплантату. Для реалізації поставленої мети досліджені результати трансплантації печінки від живого родинного донора у 22 дітей віком від 6 міс. До 3х років з масою тіла до 3х кг. В статті наводиться опис способів венозної реконструкції печінкових вен трансплантата та результати їх використання. Надані критерії вибору того чи іншого способу.

Key words: liver transplantation, biliary atresia, venous plastic.

Summary: Liver transplantation is the only one radical treatment for end stage liver deceases in children. For small children (up to 3 y.o.) we use left lateral section liver graft. It is important presence of adequate graft veinous outflow. Goal of this study was to explore results of 22 liver transplantation from living donor in pediatric patients and to determinate indication for different types of graft hepatic vein reconstruction. In this article we describe technique of graft outflow reconstruction with their results.


Национальный институт
хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова, г. Киев