Котенко Олег Геннадиевич

Національний інститут хірургії та трансплантології
імені О.О. Шалімова, м. Київ.


Резюме: Гепаторенальний синдром є грізним ускладненням у пацієнтів з термінальними стадіями хронічних захворювань печінки, що різко погіршують стан пацієнта та прогноз на виживання. Єдиним радикальним методом лікування хворих з цирозом печінки, ускладненим гепаторенальним синдромом є трансплантація печінки. В дослідження включені результати 66 трансплантацій печінки від живого родинного донора у 64 пацієнтів різного віку, що були проведені на базі НІХтаТ ім. О.О. Шалімова АМН України. Серед даних випадків виділена досліджувана група, в яку увійшли 11 пацієнтів з гепаторенальним синдромом. Аналіз результатів показав, що наявність тяжкого гепаторенального синдрому у реципієнтів з трансплантованою печінкою часто асоціюється з більш високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень, первинної дисфункції трансплантата та печінкової недостатності. В свою чергу, наявність помірно вираженого гепаторенального синдрому не впливає на післяопераційну летальність, а функціональна ниркова недостатність розрішається в післяопераційному періоду при нормальній функції трансплантату.

Ключові слова: гепаторенальний синдром, трансплантація печінки, цироз печінки.

Summary: Hepatorenal syndrome is serious complication in patients with end stage liver disease. LDLT is only one radical treatment in patient with liver cirrhosis. In this study included results of 66 liver transplantation from living donor in 64 patients, witch was performed in National institute of surgery and transplantology, Kiev, Ukraine. Analysis of results of treatment show that mild hepatorenal syndrome in LDLT patients associated with high risk of infection complications and primary graft disfunction. However moderate hepatorenal syndrome do not take effect on postoperative mortality and functional renal leisure reduce with normalization of graft function.

Key words: hepatorenal syndrome, liver transplantation, liver cirrhosis.

Вступ.

Гепаторенальний синдром є грізним ускладненням у пацієнтів з термінальними стадіями хронічних захворювань печінки, що різко погіршують стан пацієнта та прогноз на виживання. За визначенням гепаторенальним синдромом є зворотне порушення функції нирок, що розвивається на фоні значного гострого чи хронічного ураження печінки, при відсутності будь-яких інших відомих причин ураження нирок. Як правило, гепаторенальний синдром розвивається у хворих з декомпенсованою портальною гіпертензію, що проявляється вираженим асцитичним синдромом, при розвитку резистентності до дії сечогінних препаратів. Однак гостре порушення функції нирок може розвиватись також і у компенсованих хворих, наприклад на фоні інфікування[1, 2]. По агресивності перебігу розрізняють два типа гепаторенального синдрому. Перший тип проявляється швидким, на протязі двох тижнів, двократним зростанням рівня креатініну, більш 250 мкмоль/л. Другий тип пов'язаний з поступовим погіршанням функції нирок. Патогенез цього стану до сих пір залишається не повністю дослідженим. Вважається, що найбільш суттєву роль в розвитку гепаторенального синдрому відіграє ниркова гіпоперфузія, в основі якої лежить активація ренин-ангіотензин-альдостеронової системи. Не дивлячись на сучасний підхід до лікування, та те, що функціональні порушення в нирках при гепаторенальному синдромі мають зворотній характер, прогноз для таких пацієнтів в цілому негативний, з медіаною виживає мості 1,7 тижнів. Єдиним радикальним методом лікування хворих з цирозом печінки, ускладненим гепаторенальним синдромом є трансплантація печінки[3].

Мета дослідження.

Вивчити результати трансплантації печінки від живого родинного донора у хворих з гепаторенальним синдромом. Оцінити виживаємість та ризик розвитку посттрансплантаційних ускладнень в залежності від ступеню вираженості функціональних порушень у нирках.

Матеріали та методи.

В дослідження включені результати 66 трансплантацій печінки від живого родинного донора у 64 пацієнтів різного віку, що були проведені на базі НІХтаТ ім. О.О. Шалімова АМН України. Серед даних випадків виділена досліджувана група, в яку увійшли 11 пацієнтів з гепаторенальним синдромом. В контрольну групу увійшли 53 пацієнта з незміненою функцією нирок. Обидві групи були однорідні за стадією хронічного захворювання печінки – всі пацієнти мали печінкову недостатність класу В та С по Child-Pugh, а середній показник інтегрального функціонального стану печінки склав 12,5 ± 1,2 бала. В обох групах спостерігались реципієнти дитячого та дорослого віку. Розподіл по статевому признаку серед реципієнтів був рівномірним – серед 64 реципієнтів 34 (53,1%) жіночої статі та 30 (46,9%) чоловічої. Причиною постановки пацієнта до листа очікування були: вірусний гепатит В в 14 (21,8 %) випадках, вірусний гепатит С – 5 (7,8%) випадків, вірусний гепатит В+С – 2 (3,1%) випадка, аутоімунний гепатит – 4 (6,25%) випадка, біліарна атрезія – 23 (35,9%) випадка, криптогенний цирроз печінки – 8 (12,5%) випадків, хвороба Вільсона – 2 (3,1%) випадка, хвороба Бада-Кіарі – 3 (4,6%) випадка, первинний склерозуючий холангіт - 1 (1,6%) випадок, рецидив гепатобластоми – 1 (1,6%) випадок, синдром Алажиля – 1 (1,6%) випадок. Детальна характеристика обох груп представлена в таблиці 1.

Таблиця 1 Характеристика досліджуваної та контрольних груп реципієнтів.

Характеристика реципієнта Досліджувана група Контрольна група
Загальна кількість хворих 11 53
Середній возраст 26.4 ± 5 лет. (6 мес – 53 года) 23.8 ± 6 лет (7 мес – 56 лет)
Кількість дорослих реципієнтів 7 34
Кількість реципієнтів дитячого віку (до 3х років) 4 19
Жіночої статі 6 28
Чоловічої статі 5 25
Початковий середній рівень креатініну 142,7 ± 70 мкмоль/л 71,9 ± 30 мкмоль/л
Середній добовий діурез 780 ± 50 мл 1300 ± 50 мл
Клас печінкової недостатності по Child-Pugh Всі пацієнти відносились до класів В та С
Наявність напруженого асциту 7 15
Середній рівень білірубінемії 110 ± 15 мкмоль/л 106 ± 10 мкмоль/л
Наявність HBV та HCV інфекції 6 15

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз результатів 66 трансплантацій печінки від живого родинного донора показав, що гепаторенальний синдром є частим ускладненням первинного захворювання печінки, що призвело до постановки в лист очікування. В нашій серії трансплантацій частота гепаторенального синдрому склала 16,6 %. Гепаторенальний синдром першого типу зустрічався в досліджуваній групі в 2х випадках, а другого - в 9. Показники післяопераційного перебігу в досліджуваній та контрольній групах хворих представлені в таблиці №2. Пацієнти досліджуваної групи в цілому більш тяжко переносили післяопераційний період у порівнянні з контрольною групою. Більш високою була частота розвитку специфічних (таких як гострий криз відторгнення трансплантату, тромбоз та стеноз печінкової артерії, портальний тромбоз, біліарні стріктури, недостатність біліарного анастомозу та витікання жовчі з резекційної поверхні) та неспецифічних (сепсис, інфікування післяопераційної рани) ускладнень. У більшості випадків ниркова недостатність розрішилась на 7 – 14 ту добу. Однак в 4х випадках була потрібна замісна ниркова терапія у вигляді високо поточного діалізу.

Таблиця 2 Характеристика перебігу післяопераційного періоду досліджуваної та контрольної групи.

Показник Досліджувана група Контрольна група
Тривалість перебування в стаціонарі, діб 44 ± 5 30 ± 5
Розвиток елементів ниркової недостатності, кількість хворих - % від загальної кількості 7 (63,6%) 5 (9,4%)
Необхідність діалізу, кількість хворих - % від загальної кількості 4 (36,3%) -
Динаміка креатініну, мкмоль/л 1 а доба 142,7 ± 70 мкмоль/л 71,9 ± 30 мкмоль/л
5 а доба 154,3 ± 70 мкмоль/л 82,1 ± 30 мкмоль/л
7 а доба 93,5 ± 70 мкмоль/л 70,4 ± 30 мкмоль/л
14 а доба 72,1 ± 70 мкмоль/л 65,3 ± 30 мкмоль/л
Загальні та специфічні ускладнення Інфекційні 5 (45,4%) 13 (24,5%)
Біліарні 4 (36,3%) 14 (26,4%)
Криз відторгнення 8 (72,7%) 32 (60,3%)
Артеріальні 1 (9,0%) 4 (7,5%)
Венозні 2 (18,1%) 3 (5,6%)
Летальність (кількість померлих - % від загальної кількості) 27,20% 20,70%

Тривалість замісної ниркової терапії складала від 4 до 12 діб. Не дивлячись на корекцію рівня шлаків крові досягнути розрішення ниркової недостатності виявилося можливим лише у 1 хворого з 4, котрим проводився діаліз.

Безпосередньою причиною летальних випадків у пацієнтів обох груп була печінкова недостатність та сепсис, що розвинулись на фоні “Small for size” синдрому або судинних ускладнень. Ниркова недостатність явилась супутнім станом, яке ускладнювало перебіг основного захворювання.

Для виявлення кореляції післяопераційної ниркової недостатності з недостатністю функції трансплантата нами вивчена динаміка усереднених показників згортальної системи крові, кількості асцитопродукції, рівню білірубіну в порівнянні з динамікою рівню креатині ну та добового діурезу у пацієнтів досліджуваної групи. 

Можна чітко відстежити залежність зниження рівню креатині ну та підвищення добового діурезу в залежності від нормалізації показників функціонування печінкового трансплантата – зниження протромбінового часу, рівня білірубіну, асцитопродукції. В цілому при розрішенні симптомів печінкової недостатності у трансплантаційних хворих покращувалось загальний стан, в тому числі й функціональний стан нирок, знижувалась необхідність введення альбуміну та препаратів свіжомороженої плазми.

Наші данні відповідають даним ряду закордонних досліджень[4-7], в яких показано, що наявність тяжкого гепаторенального синдрому у реципієнтів з трансплантованою печінкою часто асоціюється з більш високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень, первинної дисфункції трансплантата та печінкової недостатності. В свою чергу, наявність помірно вираженого гепаторенального синдрому не впливає на післяопераційну летальність, а функціональна ниркова недостатність розрішається в післяопераційному періоду при нормальній функції трансплантату.

Висновки:

  1. Трансплантація печінки є єдиним радикальним методом лікування хворих з захворюваннями печінки в термінальній стадії, що ускладнені гепаторенальним синдромом.
  2. Гепаторенальний синдром збільшує ризик післяопераційних ускладнень, однак при адекватному лікуванні на рівень летальності впливає не суттєво.
  3. Розрішення функціональної ниркової недостатності корелює з функцією печінкового трансплантату.
  4. Гепаторенальний синдром першого типу в поєднанні з довготривалою необхідністю ниркової замісної терапії після трансплантації печінки є несприятливим прогностичним критерієм для виживання реципієнта.


Література.

  1. Ijichi H., Shimada M., Suehiro T., Soejima Y., Maehara Y., Nakamuta M.,Nawata H. Living donor liver transplantation for a patient with renal failure.// Fukuoka Igaku Zasshi - Fukuoka Acta Medica,- 2002.- 93(12)- P. 266-71.
  2. Wang, X., G. Li, X. Li, F. Zhang, J. Qian, L. Kong, H. Zhang,B. Sun Multimodal approach to clinical liver transplantation.// Chung-Hua Wai Ko Tsa Chih [Chinese Journal of Surgery],- 2002.- 40(10)- P. 758-61.
  3. Ojo AO, Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Leichtman AB, Young EW, Arndorfer J, Christensen L,M. RM. Renal failure after liver transplantation: calcineurin inhibitors are not the only villains.// Journal of Hepatology,- 2004.- 41- P. 176–184.
  4. Carlo Alessandria, Osman Ozdogan, M´ onica Guevara, Tea Restuccia, Wladimiro Jim´enez, Vicente Arroyo, Juan Rod´es,P. Gin`es MELD Score and Clinical Type Predict Prognosis in Hepatorenal Syndrome: Relevance to Liver Transplantation.// Hepatology,- 2005.- 41- P. 1282 - 1289.
  5. Satheesh Nair, Sumita Verma,P.J. Thuluvath Pretransplant Renal Function Predicts Survival in Patients Undergoing Orthotopic Liver Transplantation.// HEPATOLOGY,- 2002.- 35- P. 1179-1185.
  6. Pere Gin`es, M´onica Guevara,Felix Perez-Villa Management of Hepatorenal Syndrome: Another Piece of the Puzzle.// Hepatology,- 2004.- 40.
  7. Dagher L.,Moore K. The hepatorenal syndrome.// Gut,- 2001.- 49- P. 729–737.