Костенко Андрій Анатолійович

Резюме. В статті наводяться дані обстеження живих родинних донорів нирки і печінки, що визначені в балах ризику їх доопераційного стану. Уніфіковані дані обстеження дають можливість оцінити ризик донорства в залежності від від віку, полу і супутньої патології. Післяопераційні ускладнення та час перебування пацієнта в стаціонарі певною мірою залежить від виявленої вихідної патології. Виконання міжнародних норм безпеки пацієнтів гарантує мінімальні ускладнення після операції та найшвидшу реабілітацію живих донорів органів.

Ключові слова: безпека живих родинних донорів органів, відбір живих родинних донорів для забору органу, міжнародні норми донорства органів.

Вступ

Медична діяльність знаходиться під наглядом Всесвітнього Альянсу за Безпеку Пацієнтів, що працює під егідою Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я. В кожній країні має бути також державний контроль за якістю медичної допомоги у вигляді „вимог до біологічної безпеки медичних послуг (медичної допомоги) та процесів, пов’язаних з ними ” [1]. Такі вимоги включають розробку протоколів і стандартів, впровадження безпечних медичних послуг зокрема в трансплантації органів. Необхідно дотримуватися заходів психологічної безпеки всіх суб’єктів трансплантації від живого родинного донора [2].

Ванкуверський Форум 2005 року дав можливість Комітету з Етики Товариства Трансплантологів звернути увагу на відповідальність команди трансплантологів, на відбір живого донора, виконання обов’язків, заходи безпеки [3]. Важливим було рішення Амстердамського форуму 2005 року , що стосувався безпеки живих донорів нирки [4]. Складність в оцінці ризику майбутньої операції полягає у важкості оцінки функціональних можливостей організму пацієнта і в оцінці кваліфікації анестезіолога та хірурга. Класифікація соматичного статусу пацієнтів традиційно оцінюється за шкалою АСА, що включає 5 категорій, хоча вона носить суб’єктивний характер оцінки стану хворого та не надає прогностичної інформації. Шкала ризику Parsonet обмежена тим, що в основному розрахована на пацієнтів, яким планується операція на серці. Шкали APACHE та ГЛАЗГО оцінюють стан хворого уже в інтенсивній терапії [5].

Відбір родинного донора – це багатофазовий процес, що починається з потенційного реципієнта та сім’ї, що надає дані про потенційних донорів, включаючи інформацію про стан здоров’я, зріст, вагу, вік та шкідливі звички. Першочерговий психосоціальний відбір донорів здійснюється для визначення бажання приймати участь у трансплантації. Цей відбір перевіряє мотиви донора, толерантність до болю, емоції, що стосуються можливої смерті потенційного реципієнта (та донору). Відбір родинного донору перш за все ставить питання можливості його перенести операцію і його безпеки, а потім вже питання придатності цього органу для реципієнта і безпеку реципієнта. Саме в такій послідовності він має проводитися. Необхідною є також консультація з відповідними спеціалістами щодо відновлення працездатності та страхування донора.

Мета роботи: оцінити передопераційний ризик та безпеку родинних донорів органів виходячи з міжнародних норм відбору та безпеки та дослідити вплив передопераційної супутньої патології пацієнтів на перебіг забору органу для трансплантації.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 101 донора органів (56 нирки, 45 печінки). Середній вік донорів нирки 49,2 роки (чоловіків 21, жінок 35). Середній вік донорів печінки 34,2 років (чоловіків 30, жінок 25). Кожний вид обстеження донора оцінювався по бальній системі. Використана чотириступенева система оцінки доопераційних показників в балах. Проведена оцінка кожного виду обстеження. Відсутність порушення визначено як 0 балів, верхня межа норми - 1 бал, порушення - 2 бали, суттєве порушення - 3 бали. При суттєвому порушенні одного з показників донорська функція не можлива. Необхідна корекція і лікування. Далі для кожного пацієнта розраховувалась сумарна кількість балів.

Для оцінки передопераційного ризику визначені такі види обстеження: збір анамнезу, загальний аналіз крові, біохімія крові, коагулограма. Бактеріологічне дослідження, імунологічне дослідження, ехокардіограма, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, дуплексне дослідження судин черевної порожнини, ФГДС, рентгенологічне дослідження, консультація спеціалістів, загальний аналіз сечі, проба Реберга. Післяопераційні ускладнення оцінювалися в результаті обстеження за принципом: порушення по одній із систем, або в органі 1 бал, по двох системах, або органах 2 бали, і так далі.

Дані анамнезу включають такі суттєві для донорства фактори ризику: травми мозку, важкі септичні захворювання, ішемічна хвороба та інші хвороби серця, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, легенева дисфункція, пієлонефрит, вірусний гепатит, ендокринні порушення, захворювання крові, системні захворювання, психічні розлади, важкі оперативні втручання, онкологічні захворювання. Також проаналізовані фактори ризику донорства у жінок і чоловіків.

Результати роботи:

При розрахунку сумарна кількість балів у донорів виявилася від 0 до 10. В 1-й віковій групі 20-29 років донорів нирки середній бал ризику складає 2.5. В другій віковій групі 30-39 років середній бал ризику вище і складає 3,1, в третій віковій групі 40-59 років середній бал ризику вже 3,2, але найбільший середній бал ризику в старшій віковій групі донорів 60 і старше років – 5.0, в окремих пацієнтів сягає 8 балів. Таким чином з віком ризик донорства нирки підвищується.

У донорів печінки 1-й віковій групі середній бал ризику складає 2,3

В другій віковій групі – 3,7, в третій – 3,8. В четвертій групі пацієнтів не було. Відмінність в першій та другій групі достовірна. У донорів нирки з віком також ризик донорства підвищується.

Донори нирки, які мали бал передопераційного ризику до 4-х отримали середній ризик післяопераційних ускладнень 0,95. Донори нирки, які мали бал передопераційного ризику понад 4 бали мали середній ризик післяопераційних ускладнень 1,5, що є достовірним. Чим менше супутніх захворювань і порушень у донора тим менше імовірність отримання післяопераційних ускладнень. У донорів печінки, які мали бал післяопераційного ризику до 4-х отримали середній ризик післяопераційних ускладнень 1, 26, понад 4 бали – 2.2 бали.

Виявили, що середня кількість післяопераційних днів не залежить від віку пацієнта у групі донорів нирки. Проте при більш важкий за травмою операції із забору печінки така закономірність спостерігається, а саме в першій віковій групі 22,0 днів, в другій 29,0 і в третій 30,6 днів. Такий показник в першій групі донорів печінки був би менший , якщо взяти до уваги більш довге перебування донора матері з дитиною реципієнтом до 2-х років, оскільки мати як правило не виписується з лікарні до виписки дитини і термін її перебування в стаціонарі певною мірою залежить від тривалості післяопераційного лікування дитини.

В першій віковій групі донорів нирки середній бал післяопераційних ускладнень є 0,8, в другій групі – 0,96, в третій – 1,18, в четвертій – 1,4. Таким чином з віком середній бал післяопераційних ускладнень зростає. Така ж тенденція спостерігається у донорів печінки,
в першій віковій групі середній бал післяопераційних ускладнень є 1,12, в другій групі – 1,83 в третій – 2,82

Очевидно, що у хворих з великою кількістю балів ризику та з віком післяопераційний період ускладнюється.

При оцінці впливу статі на ризик донорства виявили, що у жінок, що виступили в якості донорів нирок бал передопераційного ризику 3,6, в чоловіків 3,4. У жінок, що виступили в якості донорів печінки бал передопераційного ризику 3.0 , в чоловіків 1.7. Таким чином доопераційний ризик в жінок вищий ніж у чоловіків.

Таким чином, при аналізі передопераційного стану донора ми повинні враховувати можливий ризик, і при його високому ступені відмовляти пацієнту в його бажанні стати донором, тому що це небезпечно для його життя.

Відбір донорів нирки. При рішенні питання про родинну трансплантацію нирки необхідно: оцінка АВО-сумісності потенційних донорів з реципієнтом; тканинне типування і крос-матч для АВО-сумісних потенційних донорів; обговорення з пацієнтом і його сім'єю кандидатури потенційного донора, який найкраще буде підходити за сумісністю; інформування потенційного донора щодо процедури його обстеження і вилучення нирки.

Обстеження донора включає: повне фізикальне обстеження з вивченням анамнестичних даних; лабораторні тести: загальний і біохімічний аналізи крові, визначення ліпідного профілю крові, дослідження на інфікування ВІЛ, HBs-Ag, ВГС, ЦMВ, визначення толерантності до глюкози (для донорів з діабетичним сімейним анамнезом), оцінка коагулограми ; дослідження загальних аналізів сечі, посіви сечі (двічі); визначення добового вмісту білка в сечі (двічі); визначення кліренсу креатиніну (двічі); рентгеноскопію органів грудної клітки, ЕКГ, Ехокг; УЗІ органів черевної порожнини і нирок, передміхурової залози; екскреторну урографію; радіоізотопне дослідження нирок і сечовивідної системи; ангіографію судин нирок; консультацію психіатра (по свідченнях); повторний крос-матч перед трансплантацією.

Як зазначено в міжнародних рекомендаціях [3] критерії відбору донору печінки повинні бути завершені протоколом, який включає оцінку незалежного адвоката донору та окрему оцінку реципієнта, як підходящого кандидата для часткової пересадки печінки. Зміст оцінки донору включає: початковий відбір потенційних донорів; повну історію хвороби та фізичний огляд; індекс маси тіла; лабораторні аналізи; відсутність психологічних чи етичних проблем пов’язаних з мотивацією донору; відсутність будь-яких психіатричних розладів; додаткові діагностичні методи обстеження; можливу передопераційну біопсію донору печінки, яку з точки зору безпеки слід робити тільки за показаннями.

Біохімічна оцінка донора повинна включати: аналіз крові, серологію, комплексний коагуляційний профіль та етіологічні маркери хвороби. Донора потрібно перевірити на відповідні ендемічні хвороби, які можуть мати шкідливий вплив.

Психологічна/психіатрична оцінка повинна здійснюватись спеціалістом з охорони психічного здоров’я, таким як психіатр, психолог чи соціальний працівник. Перед операцією потрібно зробити належне радіологічне дослідження, щоб оцінити об’єм печінки та анатомію судин. Стан жовчних протоків можна оцінити або перед операцією, або під час операції, залежно від думки хірургів.

Загальний хірургічний досвід показує, що високий індекс маси тіла (більше 30 кг/м2) може збільшити ризик хірургічних ускладнень. Усесторонній аналіз досліджень може перевищувати дійсний об’єм печінки до 10%. Результати аналізу крові, які підтверджують захворюваність донору на ВІЧ, вірус гепатиту С чи вірус гепатиту В є протипоказанням для живого донорства печінки.

Критерії відбору донору підшлункової залози (ПЗ). Потенційні донори можуть підлягати або частковому донорству ПЗ чи одночасному частковому донорстві ПЗ та односторонньому донорству нирок. Ідентифіковані потенційні донори піддаються повній медичній, метаболічній та психосоціальній перевірці. Початкова оцінка виключає кандидатів на донори з діабетом, хворобами підшлункової залози, хронічними чи злоякісними хворобами. Якщо результати перехресної сумісності між потенційним донором та реципієнтом негативні, далі слідує психосоціальна оцінка у формі інтерв’ю з соціальним працівником. Потрібно виключити будь-які психіатричні розлади, а також впевнитись у власному бажанні людини стати донором. Ендокринологічна консультація проводиться призначеним лікарем-ендокринологом, а хірургічну консультацію надає призначений хірург.

Передопераційна медична оцінка включає детальну історію хвороби та медичний огляд та наступні лабораторні дані: загальний аналіз крові і сечі, аналіз електролітів сироватки крові, аналіз коагуляції крові, перевірка функціонування печінки, перевірка на підвищення рівня амілази, ліпази, сечової кислоти, наявність гепатиту В та С, ВІЛ, вірусу цитомегаліїі. Радіологічне обстеження донору включає рентген грудної клітки та ультразвук черевної порожнини і після проходження метаболічних та імунологічних тестів проводять магнітно-резонансну ангіографію щоб оцінити анатомію ПЗ та її кровопостачання.

Додаткові тести, які є специфічними для живого донору ПЗ включають доопераційну діагностику показників: рівень глюкози на голодний шлунок (після 10 – 16 годин голодування); харчовий тест толерантності до глюкози; внутрішньовенний тест толерантності до глюкози.

Медичні критерії придатності живого донору ПЗ. Добровільні донори підшлункової залози мають бути у віці від 18 до 60 років. Донорів заохочують підтримувати масу їхнього тіла, менше 28 кг/м 2, якщо потрібно, за допомогою консультацій дієтологів.

Потенційний донор повинен надати письмову, інформовану згоду; бути обізнаним і бути у змозі виконувати процедури та післяопераційний нагляд. Рішення донора повинно бути добровільним без примусу та без фінансових винагород. Він повинен розуміти суть процедури, ризик для свого здоров’я та усвідомлювати ризик рецидиву хвороби у реципієнта.

В Інституті розроблені заходи безпеки та організації при заборі органів від родинного донора. А саме: розроблена методична література, що інформує живого родинного донора та реципієнта стосовно можливих ризиків та особливостей поведінки. Це є необхідною міжнародною етичною нормою . Вдосконалений робочій протокол проведення та забезпечення трансплантації від живого родинного донора із врахуванням індивідуальних особливостей пацієнтів, розроблений план медичної реабілітації донора і реципієнта. Розроблені постулати роботи етичних комітетів з питань трансплантації органів. Вивчені механізми економічного сприяння та доцільності розвитку родинної трансплантації органів, та принципи калькуляції окремих видів трансплантації. Розроблені та затверджені тестові питання з трансплантології для атестації лікарів. Розроблена карта диспансерного спостереження донора та реципієнта.

Проведені дослідження дозволять впровадити трансплантацію печінки та нирки від родинного донора в клінічну практику регіональних центрів трансплантації.

В Україні захист ризику живого донорства гарантований:

  • державним страхуванням його у зв’язку з виконанням ним донорських функцій;
  • відшкодовуванням шкоди заподіяної ушкодженням здоров’я;
  • додатковими витратами на лікування та реабілітацію, посилене харчування у лікарні;
  • при виникненні інвалідності вона прирівнюється до інвалідності внаслідок трудового каліцтва, або професійного захворювання;
  • у разі смерті донора , членам сім’ї померлого, які були на його утриманні призначається пенсія.


Висновки.

  1. В Україні під час відбору живих донорів органів в цілому виконуються міжнародні норми безпеки.
  2. У хворих з передопераційним ризиком понад 4 бали збільшується кількість днів перебування в стаціонарі та ускладнюється післяопераційний період.
  3. Середня кількість післяопераційних днів залежить від віку пацієнта у групі донорів при більш важкий за травмою операції із забору печінки.
  4. З віком у донорів середній бал післяопераційних ускладнень зростає.
  5. При аналізі передопераційного стану донора ми повинні враховувати можливий ризик операції, і при його високому ступені відмовляти пацієнту в його бажанні стати донором, тому що це небезпечно для його життя.


Література:

  1. Семина Н.А., Корначев А.С., Биологическая безопасность медицинских услуг: основные направления создания технического регламента в кн: Материалы международного конгресса „Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины”// ФУМЦ, Москва, 2006, с 160-161.
  2. Трансплантація органів від родинного донора. Суб’єкти та психологічна безпека // А.А.Костенко // Трансплантологія.-том.9,-2007-№1, С129-132
  3. M.L.Barr, J.Belghiti,F.G.Villamil, et.al., A report of the Vancouver Forum on the care of the live organ donor// Transplantation, vol.81,№10, 2006,р.1373-1385.
  4. A report of the Amsterdam forum on the Care of the live kidney Donor //Transplantation 2005; 79:S53-S66
  5. Руководство по клинической анестезиологии/ под.ред.Б.Дж.Полларда; Пер. с англ.; -М.: МЕДпресс-информ, 2006.-912 с .


Резюме. В статье приводятся данные обследования живых родственных доноров почки и печени, выраженные в баллах риска их предоперационного состояния. Унифицированные данные обследования дают возможность оценить риск донорства в зависимости от возраста, пола и сопутствующей патологии. Послеоперационные осложнения и время пребывания пациента в стационаре в определенной мере зависят от выявленной исходной патологии. Выполнение международных норм безопасности пациентов гарантирует минимальные осложнения после операции и быстрейшую реабилитацию живых доноров органов.