| 2013-10-18 17:25:40
Здравствуйте! я прохожу обследование в связи с наличием артериальной гипертензии,которая возникла во время беременности 3...
Здравствуйте! я прохожу обследование в связи с наличием артериальной гипертензии,которая возникла во время беременности 3 года назад. до сих пор мне не поставили диагноз(гипертоническая болезнь 2-я стадия 2-я степень неясного генеза...), так же у меня постоянно белок в моче.недавно делала МРТ-выявлен гемодинамически незначимый стеноз.сдавала ТТГ-норма. анализы крови и мочи прикрепляю.так же сдавала альдостерон, ренин активный и метанефрины общие в суточной моче. результаты
альдостерон-25,8 нг/дл, референтные значения 7-30.
ренин активный(плазма)-9,11 нг/л (референтные значения 3,30-31,71)
метанефрины общие в суточной моче-353,9 мкг/24 часа, референтные значения 25-312, объём суточной мочи-1 литр
скажите, пожалуйста, какие ещё обследования мне нужно пройти?мнения врачей разделились. один говорит-нужна биопсия почки. другой-что вполне возможно, что стеноз всё-таки значимый, и нужно делать ангиографию(была на консультации у эндоваскулярного хирурга, он тоже говорит, что МРТ могла не показать стеноз \"в полной мере\"). ещё есть мнение, что нужно сделать многослойною компьютерную томографию почек и надпочечников(а я делала МРТ с контрастированием).
на всякий случай выкладываю описание МРТ и заключение
МРТ почек
Надпочечники обычной формы,размеров.Патологические образования в области надпочечников не определяются. Почки обычной формы, размеров, расположения;правильной структуры, с отчётливой дифференциацией коркового и мозгового вещества;правильно и своревременно конрастируются;чашечно-лоханочная система не расширена. Правая почка кровоснабжается одиночнымартериальным стволом нормального калибра, отходящим от боковой поверхности аорты в непосредственной близости к её вентральной поверхности и несколько (до 1, 2см) каудальнее верхней брыжеечной артерии. Проходит позади нижней полой вены. Вблизи ворот правой почки делится на переднюю и заднюю ветви и далее сегментарные ветви.Определяется сужение передней верхней сегментарной ветви правой почечной артерии вблизи устья до 50%.Левая почечная артерия отходит от аорты практически на уровне артерии правой почки, имеет обычное направление и калибр, вблизи ворот почки отдаёт переднюю, заднюю и далее сегментарные ветви нормального калибра.
Печень обычной формы, размеров, с признаками умеренно выраженной диффузной жировой инфильрации. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь с четнкими ровными контурами, содержит конкременты до 15 и 17 мм. Поджелудочная железа обычной формы, структуры. Поток поджелудочной железы не расширен. Селезенка без особенностей. Жировая клетчатка брюшной полости свободна. Увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Заключение:МРА-признаки умеренного стеноза передней верхней сегментарной ветви правой почечной артерии. Участков гемодинамически-значимого стеноза или патологического расширения основных стволом почечных артерий не отмечено. Камни желчного пузыря. Жировая инфильтрация печени
Ответы врачей 8
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Я готов признать диагностический поиск исчерпывающим, не думаю, что биопсия целесообразна. Она не даст информацию, позволяющую излечить. Необходимо сосредоточиться на подборе оптимальной гипотензивной терапии.
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
1. Я не считаю, что избыток паратгормона есть причина столь высоких цифр давления в Вашем случае. Но исключение гиперпаратиреоза необходимо. Необязательно сразу разоряться на сдачу паратгормона, можно начать с доступного анализа крови на ионизированный кальций.
2. 10% феохромоцитом имеют вненадпочечниковую локалмизацию. Это к вопросу о том, что МРТ забрюшинного пространства уже все исключило. Думаю, логично повторить анализ на метанефрины для более уверенного исключения феохромоцитомы.
3. Для окончательного исключения вазоренальной гипертензии Вам рекомендуют ангиографию. И правильно делают. Это золотой стандарт визуализации артерий. Вы можете обсудить замену инвазивной ангиографии на неинвазивную МСКТ-ангиографию. При последней визуализируются не только артерии почек но и многие другие структуры брюшной полости.
2. 10% феохромоцитом имеют вненадпочечниковую локалмизацию. Это к вопросу о том, что МРТ забрюшинного пространства уже все исключило. Думаю, логично повторить анализ на метанефрины для более уверенного исключения феохромоцитомы.
3. Для окончательного исключения вазоренальной гипертензии Вам рекомендуют ангиографию. И правильно делают. Это золотой стандарт визуализации артерий. Вы можете обсудить замену инвазивной ангиографии на неинвазивную МСКТ-ангиографию. При последней визуализируются не только артерии почек но и многие другие структуры брюшной полости.
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Как Ваше здоровье?
Какое новое обследование прошли?
Какое новое обследование прошли?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Жду данные обследования на предмет гиперпаратиреоза.
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Я Вам рекомендую сдать анализы на кальций ионизированный и паратгормон. Гиперпаратиреоз относится к редким причинам симптоматической гипертензии. Часто он сочетается с мочекаменной и желчнокаменной болезнью. В Вашем случае есть достоверная желчнокаменная и сомнительная мочекаменная болезнь, которые я могу рассматривать как дополнительные основания для исключения гиперпаратиреоза.
Метанефрины погранично повышены. С учетом кризов весьма типичных для феохромоцитомы я бы рекомендовал повторить анализ суточной мочи на метанефрины, но после исключения других причин гипертензии.
Сходная тактика применима к биопсии почки. Только после исчерпывающего неинвазивного обследования можно прибегнуть к инвазивному методу - биопсии почки.
С учетом молодого возраста и высоких цифр давления, резистентных к терапии необходимо сделать все возможное для поиска причины гипертензии. Нельзя сложить руки, остановившись, на диагнозе гипертоническая болезнь. Прежде всего, должны исключаться устранимые причины гипертензии.
С учетом избыточного веса должна обсуждаться потребность в исключении Синдром/болезни Кушинга посредством сдачи анализа суточной мочи на кортизол. Но высокой предтестовой вероятности данного диагноза я не вижу и рекомендовать этот анализ не могу. Обследование должно быть всесторонним, но последовательным. Последующий шаг делается после оценки предыдущего. В частности потому, что анализы и обследования немалых денег стоят.
Вопросы:
1. Какие бета-блокаторы применялись ранее? Каков был эффект? Применялись ли альфа-блокаторы?
2. Полос растяжения на теле нет? Мышечной слабости/атрофии мышц нет? Вес набрали после родов?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Потливость и бледность бывают при кризе или вне криза?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
На данном этапе однозначно необходимо надежное исключение гиперпаратиреоза, посредством сдачи анализа на паратгормон и кальций ионизированный.
1. Опишите гипертонические кризы. Нет ли во время них слабости потливости, головной боли, сердцебиения? Какое давление и какой пульс во время кризов?
2. Какие препараты Вы сейчас принимаете, и какие принимали на момент сдачи анализа крови на ренин и альдостерон? Огласите названия с дозами и схемой приема.
3. Результаты анализов на натрий, фосфор, кальций имеются?
1. Опишите гипертонические кризы. Нет ли во время них слабости потливости, головной боли, сердцебиения? Какое давление и какой пульс во время кризов?
2. Какие препараты Вы сейчас принимаете, и какие принимали на момент сдачи анализа крови на ренин и альдостерон? Огласите названия с дозами и схемой приема.
3. Результаты анализов на натрий, фосфор, кальций имеются?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Я внимательно проанализирую все Ваши вопросы и отвечу завтра.
Консультации на сайте likar.info носят ознакомительный характер. Перед лечением проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.