| 2013-10-18 17:25:40

Здравствуйте! я прохожу обследование в связи с наличием артериальной гипертензии,которая возникла во время беременности 3...

Здравствуйте! я прохожу обследование в связи с наличием артериальной гипертензии,которая возникла во время беременности 3 года назад. до сих пор мне не поставили диагноз(гипертоническая болезнь 2-я стадия 2-я степень неясного генеза...), так же у меня постоянно белок в моче.недавно делала МРТ-выявлен гемодинамически незначимый стеноз.сдавала ТТГ-норма. анализы крови и мочи прикрепляю.так же сдавала альдостерон, ренин активный и метанефрины общие в суточной моче. результаты альдостерон-25,8 нг/дл, референтные значения 7-30. ренин активный(плазма)-9,11 нг/л (референтные значения 3,30-31,71) метанефрины общие в суточной моче-353,9 мкг/24 часа, референтные значения 25-312, объём суточной мочи-1 литр скажите, пожалуйста, какие ещё обследования мне нужно пройти?мнения врачей разделились. один говорит-нужна биопсия почки. другой-что вполне возможно, что стеноз всё-таки значимый, и нужно делать ангиографию(была на консультации у эндоваскулярного хирурга, он тоже говорит, что МРТ могла не показать стеноз \"в полной мере\"). ещё есть мнение, что нужно сделать многослойною компьютерную томографию почек и надпочечников(а я делала МРТ с контрастированием). на всякий случай выкладываю описание МРТ и заключение МРТ почек Надпочечники обычной формы,размеров.Патологические образования в области надпочечников не определяются. Почки обычной формы, размеров, расположения;правильной структуры, с отчётливой дифференциацией коркового и мозгового вещества;правильно и своревременно конрастируются;чашечно-лоханочная система не расширена. Правая почка кровоснабжается одиночнымартериальным стволом нормального калибра, отходящим от боковой поверхности аорты в непосредственной близости к её вентральной поверхности и несколько (до 1, 2см) каудальнее верхней брыжеечной артерии. Проходит позади нижней полой вены. Вблизи ворот правой почки делится на переднюю и заднюю ветви и далее сегментарные ветви.Определяется сужение передней верхней сегментарной ветви правой почечной артерии вблизи устья до 50%.Левая почечная артерия отходит от аорты практически на уровне артерии правой почки, имеет обычное направление и калибр, вблизи ворот почки отдаёт переднюю, заднюю и далее сегментарные ветви нормального калибра. Печень обычной формы, размеров, с признаками умеренно выраженной диффузной жировой инфильрации. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь с четнкими ровными контурами, содержит конкременты до 15 и 17 мм. Поджелудочная железа обычной формы, структуры. Поток поджелудочной железы не расширен. Селезенка без особенностей. Жировая клетчатка брюшной полости свободна. Увеличения лимфатических узлов не отмечено. Заключение:МРА-признаки умеренного стеноза передней верхней сегментарной ветви правой почечной артерии. Участков гемодинамически-значимого стеноза или патологического расширения основных стволом почечных артерий не отмечено. Камни желчного пузыря. Жировая инфильтрация печени

Ответы врачей 8

6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Я готов признать диагностический поиск исчерпывающим, не думаю, что биопсия целесообразна. Она не даст информацию, позволяющую излечить. Необходимо сосредоточиться на подборе оптимальной гипотензивной терапии.
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
1. Я не считаю, что избыток паратгормона есть причина столь высоких цифр давления в Вашем случае. Но исключение гиперпаратиреоза необходимо. Необязательно сразу разоряться на сдачу паратгормона, можно начать с доступного анализа крови на ионизированный кальций.

2. 10% феохромоцитом имеют вненадпочечниковую локалмизацию. Это к вопросу о том, что МРТ забрюшинного пространства уже все исключило. Думаю, логично повторить анализ на метанефрины для более уверенного исключения феохромоцитомы.

3. Для окончательного исключения вазоренальной гипертензии Вам рекомендуют ангиографию. И правильно делают. Это золотой стандарт визуализации артерий. Вы можете обсудить замену инвазивной ангиографии на неинвазивную МСКТ-ангиографию. При последней визуализируются не только артерии почек но и многие другие структуры брюшной полости.
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Как Ваше здоровье?
Какое новое обследование прошли?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Жду данные обследования на предмет гиперпаратиреоза.
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75

Я Вам рекомендую сдать анализы на кальций ионизированный и паратгормон. Гиперпаратиреоз относится к редким причинам симптоматической гипертензии. Часто он сочетается с мочекаменной и желчнокаменной болезнью. В Вашем случае есть достоверная желчнокаменная и сомнительная мочекаменная болезнь, которые я могу рассматривать как дополнительные основания для исключения гиперпаратиреоза.

Метанефрины погранично повышены. С учетом кризов весьма типичных для феохромоцитомы я бы рекомендовал повторить анализ суточной мочи на метанефрины, но после исключения других причин гипертензии.

Сходная тактика применима к биопсии почки. Только после исчерпывающего неинвазивного обследования можно прибегнуть к инвазивному методу - биопсии почки.

С учетом молодого возраста и высоких цифр давления, резистентных к терапии необходимо сделать все возможное для поиска причины гипертензии. Нельзя сложить руки, остановившись, на диагнозе гипертоническая болезнь. Прежде всего, должны исключаться устранимые причины гипертензии.

С учетом избыточного веса должна обсуждаться потребность в исключении Синдром/болезни Кушинга посредством сдачи анализа суточной мочи на кортизол. Но высокой предтестовой вероятности данного диагноза я не вижу и рекомендовать этот анализ не могу. Обследование должно быть всесторонним, но последовательным. Последующий шаг делается после оценки предыдущего. В частности потому, что анализы и обследования немалых денег стоят.

Вопросы:

1. Какие бета-блокаторы применялись ранее? Каков был эффект? Применялись ли альфа-блокаторы?
2. Полос растяжения на теле нет? Мышечной слабости/атрофии мышц нет? Вес набрали после родов?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Потливость и бледность бывают при кризе или вне криза?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
На данном этапе однозначно необходимо надежное исключение гиперпаратиреоза, посредством сдачи анализа на паратгормон и кальций ионизированный.



1. Опишите гипертонические кризы. Нет ли во время них слабости потливости, головной боли, сердцебиения? Какое давление и какой пульс во время кризов?

2. Какие препараты Вы сейчас принимаете, и какие принимали на момент сдачи анализа крови на ренин и альдостерон? Огласите названия с дозами и схемой приема.

3. Результаты анализов на натрий, фосфор, кальций имеются?
6291
Рыльцов Александр Юрьевич
Рыльцов Александр Юрьевич
терапевт, пульмонолог
*
Изображение будет видно только врачу, и не будет показано пользователям сайта на страницах консультаций. * Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям
Адрес: г. Харьков, Украина
Телефон: +38-066-194-83-81, +38-096-909-87-96, +38-093-364-12-75
Я внимательно проанализирую все Ваши вопросы и отвечу завтра.
Консультации на сайте likar.info носят ознакомительный характер. Перед лечением проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.