Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.2007 № 906
Клінічний протокол з акушерської допомоги. Перинатальні інфекції


Перинатальні інфекції -
це захворювання плода або новонародженого які виникають внаслідок гематогеної (транслацентарної), амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася у пізньому фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами захворювання протягом раннього неонатального періоду.  
Окремо слід зазначити, що в разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ через грудне молоко в разі грудного вигодування.

Терміни “внутрішньоутробне інфікування” і “внутрішньоутробна інфекція” не є синонімами.


Внутрішньоутробне інфікування відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби і тому цей термін не повинен використовуватися як діагноз.


Внутрішньоутробна інфекція – це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної) переважно вірусної або тохо- інфекції з ураженням плода або клінічними проявами інфекції після народження дитини.
Ураження плода відбувається, переважно, протягом раннього фетального періоду (9-22-й тиждень гестації) з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця).
   
 Можливі несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
- передчасні пологи;
- вроджені вади розвитку;
 - перинатальні втрати;
 - гострі інфекції у новонародженого;
  - персистуючі інфекції у новонародженого;
 - безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;
  - інвалідність з дитинства.


  Перинатальні інфекції бувають:
1.Залежно від шляху інфікування:
 - трансплацентарні;
 - висхідні;
 - контактні;
 - інфекції, що передаються через молоко матері;
 - інфекції, що передаються через продукти крові;
 - госпітальні інфекції.
 2. Залежно від збудника:
 - бактеріальні;
 - вірусні;
 - спірохетозні;
 - протозойні;
 - змішані.

До гнійно-запальних внутрішньоутробних інфекцій відносять захворювання, що виявляються у перші три доби життя (С).
   
Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:

• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;
• імунного гомеостазу організму жінки;
• стадії інфекційного процесу у вагітної;
• терміну вагітності в якому відбулося інфікування ( табл.1);
• шляху проникнення збудника в організм вагітної.
   

Таблиця 1
 Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій  

Період гестації                                                 Можливі наслідки інфекції

Передімлантаційний                                      Загибель зиготи
(перші 6 днів після запліднення)


Ембріо- та плацентогенез                            Загибель ембріону, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції
(з 7-го дня до 8-го тижня )

Ранній фетальний                                           Порушення функцій різних органів та систем
(з 9-го до 22-го тижня)


Пізній фетальний                                             Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу
(після 22 тижнів)


 Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожого симптомокомплексу, який раніше позначався абревіатурою TORCH, складений з перших букв назв найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:  
 - Т (Toxoplasmosis – токсоплазмоз);
 - O (Other diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені ентеровірусами та парвовірусом В19);
- R (Rubella - краснуха);
- C (Cytomegalovirus –цитомегалія);
- H (Herpes simplex virus – герпес).

 Загальні ознаки перинатальних інфекцій:
• малосимптомна клінічна картина у матері;
• симптомокомплекс у плода:
  - затримка росту плода;
  - жовтяниця;
  - гепатоспленомегалія;
  - екзантеми;
  - ураження ЦНС і органів кровообігу;
  - персистуючий перебіг хвороби у новонародженого;
  - схильність до генералізації;
• вроджені вади розвитку.
   
   
Методи діагностики інфекції під час вагітності

  1. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:  
  - бактеріоскопічне;
  - бактеріологічне (якісне і кількісне);
  - вірусологічне.  

  2. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл-серологічні дослідження.

Інтерпретація результатів серологічних досліджень
 
1. наявність у крові специфічних ІgМ-антитіл при відсутності ІgG-антитіл свідчить про ранню гостру фазу захворювання.
2. наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про реактивацію латентної інфекції.

При визначені ІgМ, ІgG - антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів ІgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10-14 днів (па-рні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більш разів, буде підтверджувати наявність інфекції.В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які характеризують ситуацію;
 3. наявність у вагітної лише ІgG-антитіл говорить про стан імунітету;
 4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекції плода. Таким вагітним показані повторні серологічні обстеження з метою раннього виявлення первинної інфекції, особливо загрозливої для плода.

 Таблиця 2

Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH – агентами

   ІgМ                                 ІgG                            Інтерпретація результатів

      +                                   -                                 Рання фаза гострої інфекції

      +                                   +                                Гостра інфекція або загострення хронічної
       -                                   +                                Стан імунітету після перенесеної ін-фекції
      -                                    -                                 Група ризику (загроза виникнення гострої первинної інфекції):
                                                                              - серонегативний період гострої  інфекції
                                                                              - відсутність інфекції в минулому
 


3. Дослідження сечі:
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне;
- мікроскопічне;
- біохімічне (визначення нітритів).

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або під-твердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів ( уретрит, цистит, пієлонефрит).

 Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікроб-них збудників у кількості ≥105 ( 100 000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія ( не обов’язково).


4. Молекулярно-біологічні методи:
- лігазна ланцюгова реакція;
- полімеразна ланцюгова реакція.

III. Методи діагностики інфекції у плода

1.Ультрасонографія – дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику.

2.Трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових водах.

3. Кордоцентез (за показаннями) – визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.
   

Комплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованності збудниками пренатальних інфекцій, особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності. Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більша частина цих інфекцій ефективно або взагалі не лікується!

Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до вірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам реко-мендують вакцинацію з наступною контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.

Перинатальні інфекції є на сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів, патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків лікування під час вагітності не існує або воно немає сенсу.
Слід пам’ятати, що наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної не обов’язково означає наявність інфекційного процесу.
Госпіталізувати вагітну для лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводити амбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і дитині.
Не ізолюйте вагітну від інших вагітних, породілля від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явної небезпеки.
Не відміняйте грудне вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лише у випадку ВІЛ – інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних захворювань, що передаються респіраторним шляхом ( тимчасово).
Високий рівень розповсюдженості ІПСШ обумовлює необхідність усім медичним працівникам завжди користуватися засобами індивідуального захисту при контакті з біологічними середовищами організму вагітної, роділлі, породіллі.

Начальник відділу охорони
здоров’я матерів та дітей Н.Я. Жилка

------

Анализы на ТОРЧ-инфекции не являются обязательными и они не включены в стандартный пакет обследования беременной. Эти анализы назначаются по строгим показаниям согласно клиническому протоколу «Перинатальные инфекции», утвержденного приказом МОЗ Украины от 27.12.2006 №906.

-------
http://moz.gov.ua/docfiles/7446_dodatok.zip