Уважаемые коллеги!

Панический страх женщин перед словом «гормоны», привычка замалчивать проблемы и хронический дефицит времени у участкового гинеколога привели к очень низкому уровню использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в нашей стране по сравнению с общемировой практикой. Создают дополнительные сложности отсутствие клинического протокола по проблемам климакса и навязчивая реклама различных лекарственных средств. В итоге – рядовому врачу сложно разобраться в нюансах ЗГТ.

LIKAR.INFO предлагает Вашему вниманию ряд публикаций, предоставленых партнерским изданием "З турботою про Жінку" , в которых будут обсуждены практические моменты, касающиеся ЗГТ: проведен обзор препаратов, расставлены четкие акценты на показаниях, противопоказаниях, обязательном обследовании и особенностях выбора режима ЗГТ.

 

Показания к назначению ЗГТ:
• преждевременная (до 40 лет) и ранняя (40–45 лет) менопауза;
• хирургическая менопауза;
• наличие климактерических расстройств;
• атрофические изменения мочеполового тракта;
• высокий риск развития остеопороза или болезни Альцгеймера (независимо от наличия или отсутствия климактерических симптомов);
• атрофические изменения эпителия полости рта, кожи, конъюктивы.

Противопоказания к назначению ЗГТ: рак молочной железы, рак эндометрия, эстрогензависимые опухоли, тяжелые нарушения функции печени, порфирия, менингиома.

Когда начинать?

Оптимальным временем для назначения ЗГТ является перименопауза. Именно этот период соответствует понятию «окно терапевтических возможностей», когда профилактическое воздействие препаратов ЗГТ на сердечно-сосудистую, нервную и костную систему наиболее целесообразно, безопасно и доказано эффективно.

Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе, начинать ЗГТ нужно как можно раньше — с появлением первых симптомов климактерических расстройств. Особо отмечено, что цель раннего назначения ЗГТ — первичная профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза и болезни Альцгеймера. Именно профилактика, а не терапия уже имеющихся состояний, является наиболее достижимой целью ЗГТ. На сегодняшний день нет доказательной базы благоприятного влияния такой терапии при уже развившихся тяжелых заболеваниях.

Алгоритм обследования перед назначением ЗГТ.

Единого утвержденного МОЗ Украины алгоритма нет. Ниже представлен минимальный набор исследований, обеспечивающий безопасность ЗГТ и доступный в любом регионе нашей страны.

1. Сбор анамнеза (выяснить наследственные и семейные факторы риска, перенесенные онкологические, соматические, гинекологические заболевания, акушерский анамнез).

2. Гинекологический осмотр (обязательно включает в себя онкоцитологию и кольпоскопию).

3. Соматический осмотр (обязательно определять гемодинамические параметры — АД, пульс; желательно — УЗИ печени, почек, щитовидной железы).

4. Маммография.

5. УЗИ внутренних половых органов с оценкой толщины эндометрия:

  • толщина эндометрия до 5 мм — назначение ЗГТ не противопоказано;
  • толщина эндометрия 6–8 мм – необходимо назначение гестагенов с последующим определением толщины эндометрия на 5-й день менструации, после чего будет решаться вопрос о возможности использования ЗГТ;
  • толщина эндометрия 8 мм и более — показана гистероскопия и/или фракционное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

6. Исследование крови:

  • биохимические показатели (глюкоза, липидный спектр);
  • исследование системы гемостаза;
  • гормональное обследование (фоллитропин, лютропин, эстрадиол,ролактин, прогестерон, тестостерон, ТТГ, Т3,Т4 ).

7. Оценка менструального календаря в течение 3–6 месяцев. Выбор формы терапии и режима назначения ЗГТ. Общепризнанной на сегодняшний день является эстроген-гестагенная терапия, обеспечивающая защиту эндометрия. Монотерапия эстрогенами возможна только у женщин, которые перенесли гистерэктомию.

Важное значение имеет путь введения гормонов:
• внутрь (таблетированные формы);
• трансдермально (пластыри, гели);
• интравагинально;
• в полость матки (левоноргестрелвыделяющая система).

Для женщин с повышенным риском венозного тромбоза предпочтительно выбирать неоральные пути введения гормонов. ЗГТ может быть назначена в циклическом режиме, обеспечивающем менструальноподобную реакцию. Такой режим назначения препарата показан в период менопаузального перехода. При достижении женщиной возраста менопаузы (около 50 лет) желательно перейти на непрерывный режим ЗГТ. По желанию женщины циклическую терапию можно использовать в течение 3–5 лет после наступления менопаузы, однако надо учитывать, что при увеличении сроков использования циклической терапии несколько увеличивается риск развития рака эндометрия.

Переход с циклического на непрерывный режим ЗГТ рекомендуется осуществлять по достижению женщиной возраста 50 лет, а также при отсутствии менструальноподобной реакции на фоне циклического режима использования ЗГТ. Если ЗГТ начинают в постменопаузе, используется только непрерывный режим приема препарата.

Дозы и режимы ЗГТ подбирают строго индивидуально. Обычно женщины старшего возраста в поздней постменопаузе нуждаются в меньших дозах гормона, чем пациентки в более молодом возрасте. Рекомендуется начинать терапию с низких доз, всегда оставаться на минимальной подходящей дозе препарата, увеличивать дозировку гормона только в случае отсутствия должного эффекта от первоначально назначенной дозы ЗГТ.

Что выбрать?

Попробуем разобраться в многообразии препаратов для ЗГТ и особенностях их использования.

Требования к препаратам ЗГТ:

• минимальные эффективные дозы;
• натуральные компоненты;
• метаболически нейтральный гестаген.

Существуют комбинированные препараты (в состав таблетки одновременно входят эстроген и прогестаген) и монопрепараты (содержат только эстроген или только прогестерон/прогестины).

Упаковки препаратов для циклической терапии содержат 2 вида таблеток с разным составом. В упаковках препаратов для терапии в постменопаузе все таблетки имеют одинаковый состав.

Комбинированные препараты ЗГТ для использования в перименопаузе (табл. 1).

Режим приема: циклический.

Правила приема:

1. Прерывистый циклический режим: в упаковке 21 таблетка, по стрелке по 1 таблетке —1раз в сутки, желательно в одно и то же время, в течение 21 дня, затем перерыв 7 дней, после перерыва начать прием таблеток из новой упаковки.

2. Непрерывный циклический режим: в упаковке 28 таблеток, по стрелке по 1 таблетке — 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время, в течение 28 дней, затем без перерыва начать прием таблеток из новой упаковки.

Менструальноподобная реакция: регулярная.

Начало приема: в перименопаузе, после определения показаний к ЗГТ и обследования.

 

Комбинированные препараты ЗГТ для использования в постменопаузе 

Режим приема: непрерывный.

Правила приема: 1 таблетка — 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время, в течение 28 дней, затем начать прием таблеток из новой упаковки (без перерыва!).

Менструальноподобная реакция: отсутствует.

Начало приема: в постменопаузе (спустя 1 год после последней менструации или позже) или при переходе с циклической терапии на непрерывную.

STEAR-терапия

Рассматривая вопросы ЗГТ, нельзя упустить из вида тканеселективный регулятор эстрогенной активности «Ливиал». Препарат не содержит гормонов, входящих в состав традиционной ЗГТ (то есть в нем нет ни эстрогена, ни прогестагена).

Действующее начало — тиболон — синтетическое вещество стероидной структуры, действие которого различно в разных тканях. В печени и тонком кишечнике тиболон расщепляется на 2 типа метаболитов с проэстрогенной активностью.

В кровеносном русле они находятся в неактивной форме.В зависимости от вида ткани происходит или не происходит их активация.

Эстрогенный эффект проявляется в костной ткани, тканях ЦНС, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.В ЦНС и тканях урогенитального тракта метаболиты тиболона проявляют также слабую андрогенную активность, что благоприятно сказывается на настроении пациенток и их сексуальной активности. В молочную железу попадает неактивный эстрогенный компонент. В эндометрии образуется 3-й тип метаболитов (прогестагенактивный).Таким образом, в тканях молочной железы и эндометрии эстрогенная стимуляция отсутствует.

Благодаря такому механизму действия тиболон выделен в отдельный класс лекарственных препаратов — класс тканеселективных регуляторов эстрогенной активности. Назначается в постменопаузе в непрерывном режиме по 1 таблетке 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время.

В упаковке 28 таблеток.Рекомендован для длительного применения.

Сегодня мы обсудили только наиболее часто используемые группы средств: комбинированные препараты для ЗГТ и STEAR-терапии.

Однако есть и другие возможности помогать женщинам климактерического возраста. В следующей публикации журнала поговорим о комбинациях монопрепаратов для ЗГТ; обсудим варианты ЗГТ после различных видов оперативных вмешательств; оценим риск, связанный с ЗГТ; определим оптимальную продолжительность такой терапии.

Надеюсь, что собранная воедино информация позволит врачу-практику свободно ориентироваться в многообразии средств ЗГТ и индивидуально подходить к каждой конкретной пациентке. А оптимальное лечение обеспечит женщинам высокое качество жизни, бодрость, активность и красоту на многие годы.

Главное — сделать шаг навстречу современным тенденциям мировой медицины. Удачи!

 

Марина Брагина