Організація-розробник:
Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України

Укладачі:
Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Маньковський Б.М., Зубкова С.Т., Скробонська Н.А., Науменко В.Г., Марков В.В., Чернобров А.Д., Ткач С.М., Данилова О.І., Тронько К.М., Орленко В.Л., Землянська С.В.

The institute-elaborator:
V.P.Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of Ukraine AMS

Compliers:
Tronko M.D., Efimov A.S., Kravchenko V.I., Mankovskyi B.M., Zubkova S.T., Scrobonska N.A., Naumenko V.G., Markov V.V., Chernobrov A.D., Tkach S.M., Danilova O.I., Tronko K.M., Orlenko V.L., Zemlianska S.V.

Рання інвалідизація і смертність хворих на цукровий діабет зумовлені наявністю специфічних ускладнень – мікроангіопатій (нефропатій, ретинопатій), макроангіопатій (інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок) і нейропатій.. Більш ніж у 40% пацієнтів, хворих на цукровий діабет 1-го типу, у віці до 50 років розвиваються серйозні порушення функції нирок. Процент осіб, що втратили зір у наслідок цукрового діабету, варіює від 26% при цукровому діабеті 2-го типу, до 94% при цукровому діабеті 1-го типу, 50-75% хворих на цукровий діабет 2-го типу вмирають через ішемічну хворобу серця. Відомо, що 80% усіх витрат на обстеження і лікування цукрового діабету припадає на лікування хворих з ускладненнями. Виявлення цукрового діабету на ранніх стадіях є найбільш адекватним методом його вторинної профілактики і методом первинної профілактики діабетичних ускладнень.

Для масових обстежень населення, щоб виявити контингент осіб, хворих на цукровий діабет, може бути використане визначення непрямого показника середньої концентрації глюкози в крові за тривалий період – глікозильованого гемоглобіну (HbAIc), рівень якого в нормі складає 4-6 %. Проте при виявленні підвищеного рівня HbAIc в осіб, не хворих на діабет, обов’язково повинна бути досліджена глюкоза крові. При виявленні натще нормоглікемії в обстежуваних осіб, необхідне проведення спрощеного або класичного глюкозотолерантного тесту (ГТТ). При спрощеному глюкозотолерантному тесті проби крові беруть до прийому глюкози і через 2 години після навантаження. При масових обстеженнях допустиме визначення глюкози тільки через 2 години після прийому глюкози. При виявленні підвищених рівнів глюкози в крові рекомендується проведення класичного двогодинного глюкозотолерантного тесту, при якому проби крові беруться натще, а так само через 30-60-90 і 120 хв., після прийому глюкози.

Докладно методику проведення ГТТ, а також критерії цукрового діабету та порушеної толерантності до глюкози (згідно рекомендацій ВООЗ 1999 р.) наведено у Рекомендаціях . Окремі розділи присвячені особливостям діагностики діабету у вагітних, а також сучасним методам діагностики таких ускладнень хвороби як діабетична ретинопатія, полінейропатія, кардіоміопатія, нефропатія. Враховуючи особливу актуальність проблеми трофічного ураження нижніх кінцівок у хворих на діабет, патогенетичними факторами розвитку яких є діабетична сенсомоторна та вегетативна нейропатія, та облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок і деформація стоп, велику увагу в Рекомендаціях звернено на ранню діагностику даної патології у хворих на ЦД як 1-го, так і 2-го типу. Підкреслено, що у першої категорії пацієнтів найбільш часто реєструється нейропатичний вид трофічних уражень нижніх кінцівок.

Тому необхідно, насамперед, звертати увагу на наявність ознак діабетичної нейропатії.

  • Стан шкірних покровів і наявність деформації стоп (молоткоподібні пальці, деформації за типом “пазуриста лапа”, Halus valgus, остеоартропатія Шарко, змозолілості).
  • Порушення сенсорної функції (вібраційна, температурна та больова чутливість).
  • Порушення моторної функції (гіпотрофія м’язів, слабкі суглобні рефлекси).
  • Ознаки вегетативної нейропатії (сухість шкірних покровів, розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, гаряча на дотик стопа).

Наведено критерії формування груп ризику щодо утворення трофічних виразок нижніх кінцівок. У пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу найбільш характерний нейроішемічний та ішемічний вид уражень нижніх кінцівок. У даному випадку необхідне проведення комплексу судинних, неврологічних і ортопедичних досліджень, який ідентичний для пацієнтів, у котрих цукровий діабет 1-го та 2-го типу.

Підкреслено, що останнім часом провідне місце у ранній діагностиці та наступному динамічному спостереженні стану периферичного кровотоку посідає допплеметрія, яка полягає у визначенні величини щиколотко-брахіального індексу (ЩБІ) (відношення систолічного тиску на артеріях стоп до систолічного тиску на артеріях стоп до систолічного тиску на плечовій артерії). У нормі цей показник дорівнює 1. Для облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок характерне зниження індексу до 0,7 – 0,8. Зменшення цього значення до 0,5 ввважається критичною ішемією і вимагає негайної консультації судинного хірурга. При зниженні значення ЩБІ менше 0,7 необхідно провести ангіографію для визначення місця та довжини оклюзії судини і вирішення питання про виконання ангіопластики або транскутанної балонізації. Ці маніпуляції дозволяють уникнути формування трофічних виразок нижніх кінцівок. Але пацієнтам, хворим на цукровий діабет, такий вид оперативного втручання проводиться досить рідко. Тому хворі повинні обстежуватися кожного місяця та регулярно (не менше 2-х разів на рік отримувати курс консервативної терапії. Спрямованої на запобігання підвищеному тромбоутворенню: тиклід, вазопростан, трентал).

Ультразвукова допплерографія з вимірюванням швидкостей кровотоку і аналізом пульсової хвилі дозволяє оцінити вираженість стенозу й оклюзії , а при дуплексному скануванні можна оцінити локалізацію стенозу і протяжність. Крім цього, останній метод має великі переваги в порівнянні з ангіографією, тому що він не інвазивний і не має побічних ефектів. З метою обстеження капілярного кровотоку все ширше застосування знаходить лазерна флоуметрія. Вивчення стану кровообігу нижніх кінцівок у більшості хворих на цукровий діабет (ЦД) виявило поєднане ураження судин великого, середнього і дрібного калібру. Оцінка стану магістральних судин може бути здійснена за допомогою подовжньої інтегральної або тетраполярної реографії нижніх кінцівок , що дозволяє віддиференціювати функціональні зміни судин від органічних , визначити тип функціональних порушень (вазоконстрикція чи вазодилатація) і оцінити ступінь розвитку колатерального кровообігу. Узагальнюючі дані щодо алгоритмів динамічного обстеження хворих на ЦД з окремими типами хронічних ускладнень подано у таблицях (див. “Рекомендації”) . Робота розрахована на ендокринологів, терапевтів, кардіологів, окулістів і лікарів загальної практики і є основою для створення національного Реєстру цукрового діабету.