Організація-розробник:
Науковий центр радіаційної медицини АМН України

Укладачі:
Клименко В.І., Любарець Т.Ф., Дягіль І.С., Шолойко В.В., Каднікова Т.В., Черв’якова О.В., Бєлінська І.В.

The institute-elaborator:
Scientific Center of Radiological Medicine of Ukraine AMS

Compliers:
Klimenko V.I., Liubarets T.F., Diagil I.S., Sholoiko V.V., Kadnikova T.V., Cherviakova O.V., Belinska I.V.

Внаслідок Чорнобильської катастрофи значні контингенти населення України зазнали впливу комплексу негативних факторів, зокрема іонізуючого опромінення. Серед потерпілих найбільшої уваги потребують учасники ліквідації наслідків аварії, а також населення, що проживає в районах посиленого радіоекологічного контролю. Динамічний моніторинг системи кровотворення, що здійснювався впродовж 14 років після аварії, дозволив виділити групу осіб, які мають персистуючі та стабільні відхилення показників гемопоезу: лейкопенії, лейкоцитози, анемії, тромбоцитопенії, тромбоцитози, моноцитози, лімфоцитози, еозинофілії. В динаміці спостереження виявлено перехід персистуючих змін кровотворення в стабільні, а в подальшому періоді – їх трансформацію у різні форми мієлодиспластичного синдрому (МДС). МДС включає гетерогенну групу клональних дисгемопоетичних порушень кровотворення, які супроводжуються неефективним гемопоезом і за наявності нормо- та/або гіперклітинності кіскового мозку зумовлюють розвиток цитопенічного стану периферичної крові. В 2000р. ВООЗ запропонована нова класифікація МДС, що включає наступні варіанти: рефрактерну анемію, рефрактерну анемію з кільцевими сидеробластами, рефрактерну цитопенію з мультилінійною дисплазією, рефрактерну анемію з надлишком бластів, 5q – синдром, МДС некласифікований.
Крім того, існує гістологічна класифікація МДС:

  1. Варіанти МДС із переважанням ураження еритроїдного ряду: сидеробластний, мегалобластоїдний.
  2. Варіанти МДС із переважанням ураження мієлоїдного ряду: проліферативний, бластний.
  3. Варіанти МДС із переважанням змін стромальних компонентів: гіпопластичний, фіброзний, запальний.

У роботі викладено сучасні дані щодо етіології, патогенезу, діагностичних ознак та клінічної картини МДС. Підкреслено, що діагностика МДС грунтується на ряді критеріїв, які складаються із скринінгових ознак та критеріїв, що використовують для встановлення заключного діагнозу.

  1. Скринінгові ознаки: бі- або панцитопенія периферічної крові, у тому числі – анемія; клітинність кіскового мозку; кількість бластних елементів у периферичній крові та кістковому мозку; анамнез: відсутність етіологічних факторів (для первинного МДС) та наявність мієлотоксичного впливу (для вторинного МДС); прогресуючий характер захворювання.
  2. Критерії для встановлення заключного діагнозу: скринінгові критерії, неефективний гемопоез, якісні зміни елементів усіх паростків кровотворення, цитогенетичні аномалії, гістологічні зміни кісткової тканини.

Охарактеризовані кожен з означених діагностичних критеріїв. Визначено особливості діагностичних ознак МДС у пацієнтів, які потерпіли від аварії на ЧАЕС. Так, зокрема, авторами Рекомендацій було виявлено, що у пацієнтів, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС переважно спостерігається гіпопластичний, фіброзний та запальний варіанти МДС (згідно з його гістологічною класифікацією). При цьому спостерігалась фокальна або дифузна гіпоклітинність (50% обстежених), у 40% - фокальна і дифузна гіперклітинність, у 10% - гіпо- та нормоклітинність. У 45-55% обстежених гіпоклітинність кісткового мозку поєднувалась із фіброзом, розширенням кістковобалочної сітки, збільшенням кількості остеоцитів та ендостальних клітин з ознаками їх дезорганізації, звуженням кістковомозкових порожнин, порушенням архітектоніки мікроциркулярного русла, зменшенням загальної площі синусоїдальних судин та їх кількості. Жирова тканина була представлена дрібними клітинами. У гістологічних препаратах осіб, які постраждали (жителі районів посиленого радіоекологічного контролю), частіше виявляється гіпер- і нормоклітинність кісткового мозку.

Домінують неспецифічні ознаки запалення: набряк, васкуліт, лімфоїдні фолікули у поєднанні із збільшеною кількістю плазматичних і тучних клітин. Має місце просякнення паренхіми кісткового мозку фібрином, як у вигляді лакун, так і у вигляді безструктурних білкових мас, хоча в цілому фіброз виражений значно менше, ніж у учасників ЛНА. Як правило, у всіх постраждалих виявляється гладка резорбція кісткової тканини, в поодиноких випадках – її лакунарна резорбція. У 30-50% хворих з різними варіантами МДС була знижена активність лужної фосфатази у нейтрофільних гранулоцитах. Приблизно у 30% хворих виявляється зниження мієлопероксидазної активності нейтрофілів. Окремі розділи присвячені особливостям імунологічних порушень у хворих на МДС та цитогенетичним ознакам даної патології. Виявлено, що у хворих з МДС, які зазнали впливу факторів Чорнобильської аварії, частота порушень каріотипу виявляється в середньому у половині випадків. При хронічній мієломоноцитарній лейкемії (ХММЛ) зміни каріотипу мають місце у 50% обстежених, при РА - у 53%, при РАНБ-т – у 75%. При цьому тривалість життя хворих з МДС залежить від каріотипу. Так, серед хворих з нормальним каріотипом медіана виживання становить більше ніж 48 місяців, у хворих з 1-2 аномаліями – 24 місяці, зі складним каріотипом – 3,5 місяці. Серед пацієнтів з аномальним каріотипом виявляють суттєве збільшення ризику трансформації в гостру лейкемію у разі складного каріотипу, -7/7q – та t(3;3)(р26;q31). Ознаками несприятливого прогнозу є також пригнічення процесу колонієутворення у культурі, знижена клітинність, якісні зміни у клітинах, порушення процесів дозрівання клітин і, в наслідок цього, переважаючий ріст ранніх гранулоцитів у клонах.

Узагальнюючи дані щодо прогностичних факторів при МДС наведено у таблицях (див. Рекомендації). Сучасні алгоритми лікування хворих на МДС (замісна терапія, стимуляція гемопоезу колонієстимулюючими факторами та цитокінами, стимуляція диференціювання елементів паростків гемопоезу, поліхіміотерапія, трансплатація кісткового мозку та стовбурових клітин тощо викладено у відповідному розділі Рекомендацій. Використання пропонованих укладачами рекомендацій дозволить покращити ранню діагностику МДС у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС та проводити адекватну патогенетичну терапію цієї категорії хворих.