Організація-розробник:
Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського

Укладачі:
Швед М.І., Франчук М.М., Пасєчко Н.В., Геряк С.М., Франчук О.А.

The institute-elaborator:
I.Ya.Gorbachevskyi State Medical Academy, Ternopil

Compliers:
Shved M.I., Franchuk M.M., Pasechko N.V., Geriak S.M., Franchuk O.A.

Кількість хворих з патологією залоз внутрішньої секреції невпинно зростає, що пов’язують з урбанізацією та погіршенням економічної ситуації в Україні. Одночасно збільшується кількість вагітних та породіль, у яких виявляють різноманітну ендокринну патологію, що становить серйозну медико-соціальну проблему. Ендокринологи, забезпечуючи стійку ремісію багатьох хвороб органів внутрішньої секреції, відновлюють порушену менструальну і репродуктивну функції жіночого організму, дозволяють таким жінкам бажане материнство. До відкриття інсуліну вагітність, а тим більше народження дитини, у хворих діабетом було рідкістю. Якщо ж вагітність все ж наступала, то ризик для матері та дитини був високий: материнська смертність складала 50%, перинатальна – 70-80%. Із введенням в клінічну практику інсулінотерапії вдалося суттєво знизити материнську смертність серед вагітних, хворих на діабет, така ж, як і серед вагітних без діабету. Разом з тим, клінічна практика показує, що діабет і вагітність негативно впливають один на одного. Вагітність є вкрай важким навантаженням для організму хворої цукровим діабетом, що вимагає від лікуючого лікаря знання особливостей ведення вагітності, пологів та догляду за новонародженим.

Захворювання щитовидної залози досить часто зустрічаються у жінок дітородного віку , в зв’язку з чим поєднання її з вагітністю є нерідкісним явищем, а наявність тих чи інших форм тиреоїдної патології, в свою чергу, впливає на протікання і прогноз вагітності, на формування і розвиток плода, підвищує ризик невиношування, мертвонародження, затримку росту плода, значно зростає частота вроджених вад розвитку. Донедавна захворювання наднирників у вагітних діагностувались досить рідко, але у багатьох випадках приводили до материнської смертності. Застосування сучасних методів лікування захворювань наднирників сприяє відновленню порушеної репродуктивної функції і зменшенню важких ускладнень вагітності у цього контингенту хворих.

Значне збільшення частоти вагітностей і пологів у жінок з ендокринною патологією зумовлює необхідність більш глибокого знання лікарями (акушер-гінекологами, діабетологами, педіатрами) особливостей протікання вагітності та пологів при даній патології, диспансерного ведення таких вагітних, своєчасного попередження розвитку ускладнень як самого захворювання так і вагітності, адекватного лікування ендокринопатії у вагітних.
ЦД при вагітності поділяється на:

  1. ЦД, що був до вагітності : 1 тип; 2 тип; вторинний ЦД.
  2. Гестаційний діабет ( діабет вагітних). Гестаційний діабет - вперше виявляється під час вагітності, може бути скритим або явним.

За рекомендаціями ВООЗ (1985), ГД діагностується , коли при проведенні теста толерантності до вуглеводів ( з 75 г глюкози) показник глікемії через 120 хвилин перевищує 7, 8 ммоль/л. Як правило ГД проявляється в 2-й половині вагітності, має легкий перебіг і в лікуванні вимагає лише дієтотерапії. Лише 10-15% жінок з гестаційним діабетом потребують інсулінотерапії під час вагітності. Після пологів рівень глюкози в крові повертається до норми і в майбутньому лікування не потребує. Проте такі жінки відносяться до груп ризику захворювання явним ЦД : у 30- 40 % він маніфестує через 5-10 років, а через 15 років вже 70% жінок страждає даним захворюванням. В клінічній практиці частіше зустрічаються ситуації, коли вагітність наступає у жінок на фоні цукрового діабету, який розвинувся до вагітності. У більшості жінок, які хворіють цукровим діабетом, репродуктивна функція збережена. Перш за все необхідно відмітити, що не у всіх хворих діабет діабет під час вагітності протікає однаково. Приблизно у 15% жінок впродовж усієї вагітності особливих змін в клінічній картині захворювання не спостерігається. Це стосується, головним чином, легких форм цукрового діабету.В цілому, у вагітних, хворих на ЦД, виділяють три періоди змін обмінних процесів. Більш докладно ці періоди описані в методичних рекомендаціях.

Наявність тих чи інших патологічних ознак у новонароджених дітей від матерів, хворих на ЦД, об’єднують під терміном “діабетична фетопатія”.
Основними і найбільш загрозливими для здоров’я і життя дітей є наступні ознаки діабетичної фетопатії:

  • Вроджені вади розвитку;
  • Зміни розмірів плода (макро- або мікросомія);
  • Нерівномірність росту різних органів і систем;
  • Дихальний дистрес-синдром;
  • Гіпоглікемія;
  • Поліцитемія;
  • Гіпербілірубінемія;
  • Гіпокальциємія і гіпокаліємія;
  • Підвищений ризик розвитку ЦД.

В методичних рекомендаціях докладно описана схема оцінки стану плода, яка складається з наступних етапів:

  1. Ультразвукове обстеження плода. Перше ультразвукове обстеження слід проводити в термін вагітності 16-18 тижнів. Це дозволить виявити аномалії розвитку плода і при необхідності вчасно виконати штучне переривання вагітності. Першими ознаками діабетичної фетопатії( в 22-44 тижні гестації) є: збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметру живота більше 3,5 мм та середнього діаметру грудної клітки більше 3,3 мм, підвищення погодинної екскреції сечі плодом більше 7,5 мл. Пізніше з’являються характерні для діабетичної фетопатії подвійний контур головки та тулуба плода, багатоводдя. Діагностичне значення має визначення індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, виражене у відсотках). Частота респіраторних розладів у таких новонароджених вища.. Крім того, зниження індексу дихальних рухів до 25%, поєднання типу “задуха” з тривалими (більше 100 с ) періодами апное або наявність “гикавкоподібних” рухів у плода слід вважати прогностично несприятливою ознакою. Особливо важливе значення для оцінки стану плода у вагітних з ЦД має індекс його рухової активності (відношення часу ізольованих рухів плода до загальної тривалості дослідження, виражене у відсотках). Зниження його до 10% і менше свідчить про критичний стан плода і вимагає прийняття термінових заходів.
  2. Кардіотокографія. Небезпечними для плода ознаками є наявність базальної брадікардії та реактивного типу кардіотокограми. На загрозу життю плода вказує “німий” або синусоідальний ритм на фоні базальної тахікардії за наявності спонтанних децелярацій великої амплітуди або пізніх подовжених децелярацій.
  3. Визначення рівня гормонів фетопланцетарного комплексу. Для оцінки стану плода важливо знати не стільки рівень гормонів у хворої в порівнянні з показниками у здорових, скільки динаміку їх змін у кожної вагітної з ЦД. Тому дослідження екскреції естріолу з сечею дає змогу враховувати коливання його вмісту і дозволяє орієнтуватися в змінах стану плода в динаміці. Для оцінки стану плода можна використовувати дані динамічного дослідження клітинного складу мазків з піхви. Прогностично несприятливими для плода є мазки типу регресивного, цитолітичного та невідповідаючого терміну вагітності.
  4. Актографія. Простий і доступний метод спостереження за станом плода, при якому підрахунок числа рухів плода, при якому підрахунок числа рухів плода здійснює сама вагітна на протязі однієї години вранці та ввечері. Після 25 тижнів вагітності актографію потрібно проводити щодня. Прогресивне зменшення числа рухів плода щодня на 5 і більше повинно насторожити матір і лікаря, а помітне послаблення, а тим більше відсутність рухів (навіть при хорошому серцебитті плода під час прослуховування його) є вкрай негативною прогностичною ознакою, що вказує на необхідність термінового лікування гіпоксії, або, якщо дозволяє термін вагітності, розродження.
  5. Дослідження навколоплодних вод. Для оцінки зрілості легенів у плода необхідно проводити дослідження навколоплідних вод , які одержують за допомогою трансабдоміального амніоцентезу в 35-37 тижнів вагітності. В навколоплідних водах визначають наявність фосфатилгліцерину, кількісний вміст лецитину, сфінгомієліну, пальмітинової та стеаринової кислот. Якщо співвідношення лецитин/сфінгомієлін складає білш ніж 2:1, а в навколоплідних водах виявляється фосфатидигліцерин, вірогідність виникнення синдрому дихальних розладів у новонародженого невелика. Про це ж свідчить перевищення відношення кислот пальмитинової до стеаринової більше ніж 4,5:1.

Основними протипоказаннями для вагітності у жінок, хворих на ЦД, є:

  • Наявність ЦД в обох потенційних батьків;
  • Наявність у хворої на ЦД прогресуючих ретино-, нефро- та ангіопатії нижніх кінцівок, ІХС;
  • Наявність лабільного діабету, схильного до кетоацидозу, нечутливість до інсуліну;
  • Наявність в анамнезі народження дітей з вадами розвитку або мертвонароджених;
  • Поєднання у хворої на ЦД і туберкульозу в активній фазі;
  • Поєднання у хворої на ЦД і резус-від’ємної крові.

При веденні вагітних, хворих на ЦД, необхідно проводити спостереження одночасно з акушером і ендокринологом в 1-й половині вагітності 1 раз в 2 тижні, а в 2-й – щотижнево. Госпіталізація проводиться не менше 3-х разів. Перша – в ранні терміни вагітності ( 10-14 тижнів) для обстеження і виявлення ускладнень ЦД, корекції дози інсуліну(див. табл. на стор. 24 МР); друга госпіталізація – в 22-24 тижні вагітності – при якій проводиться корекція дози інсуліну і третя планова – в 32 тижні вагітності. Коли можливе приєднання пізнього гестозу, розвиток ускладнень ЦД і вагітності. В цей же час необхідно проводити контроль за станом плода, вибрати термін і метод родорозродження, що є одним із самих складних завдань. Слід пам’ятати, що в цей період наростає плацентарна недостатність, посилюється загроза антенатальної загибелі плода.

Якщо лікування правильне і вагітна виконує всі призначення лікаря, ймовірність народження здорової дитини складає 97 – 98%. Оптимальним терміном родорозродження при компенсованому ЦД, наявності ускладнень вагітності і ознак гіпоксії плода – 37 тижнів, при явній загрозі для здоров’я матері та плода повинні проводитися при наявності належних умов для інтенсивної терапії догляду за новонародженими. Пологи раніше 34 тижнів проводять лише за життєвими показниками з боку матері.

В день пологів під контролем глікемії вводять інсулін короткої дії ¼ добової дози. Для підтримання стабільної глікемії інсулін вводять в/в крапельно 1-2 Од/г з %% розчином глюкози (100-150 мг/л). Вміст глюкози в крові визначають зразу після пологів кожні 6-8 годин. Рівень глікемії необхідно підтримувати в межах 3,5 – 7,5 ммоль/л Після пологів (особливо в перші 3 дні) добову дозу інсуліну знижують в 2-3 рази і ретельно контролюють глікемію. Через 2-4 дні вміст глюкози в крові починає наростати і тоді виникає небхідність дозу інсуліну збільшити, тому що перебіг ЦД набуває такої форми, яка була до вагітності. Прийом їжі дозволяється через 3-4 год. Після пологів. Виходжування новонароджених проводиться за загальними правилами ведення недоношених дітей. Для попередження гіпоглікемії у новонароджених через 1-1,5 год. після їх народження під контролем глікемії вводять в/в або через зонд в шлунок 10 % р-н глюкози. Потім, через 2 год. на протязі першої доби, і на другу добу через кожні 3 год. вони отримують грудне молоко. У випадку гіпоглікемії новонародженому протягом 2-5 хв вводять 30% р-н глюкози з розрахунку 2 мл/кг маси тіла. Пізніше переходять на в/в крапельне введення 10% розчину глюкози в добовій дозі 75 мл/кг. Гіпоглікемія новонароджених продовжується протягом 3-5 днів. Показання до проведення кесарського розтину.

Показання до екстренного оперативного родорозрішення:

  • Наростаючі явища ангіоретинопатії зі свіжими крововиливами на очному дні;
  • Наростання явищ діабетичної нефропатії, особливо ниркової недостатності;
  • Порушення життєдіяльності плода;
  • Прогресуюча гіпоксія плода;
  • Кровотеча внаслідок передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти або передлежання плаценти.

Показання до планового кесарського розтину:

  • Поперечне або косе положення плода;
  • Тазове передлежання плода;
  • Вузький таз;
  • Рубець на матці та рубцеві зміни вагіни або шийки;
  • Міоматоз матки.

З приводу тактики ведення вагітності, пологів при захворюваннях щитовидної залози (дифузний токсичний зоб, гіпотеріоз, ендемічний зоб, тиреоідити, рак щитовидної залози) звертатись безпосередньо до МР. МР розраховані на акушерів-гінекологів, ендокринологів, неонатологів, лікарів загальної практики.