С.О.Черенько
Інститут фтизіатрії і пульмонології, Київ

(S.O.Cherenko
Institute of phthisiology and pulmonology, Kyiv)

З появою стрептоміцину (S), ізоніазиду (Н) і парааміносаліцилової кислоти (PAS) туберкульоз став виліковною хворобою. Був розроблений стандартний режим хіміотерапії — Н + R + PAS щоденно протягом 12 міс, застосування якого сприяло суттєвому поліпшенню епідеміологічої ситуації щодо туберкульозу — захворюваність у різних країнах світу почала щорічно знижатися на 5-7%, ефективність лікування досягла 40-70%. В середині 70-х та на початку 80-х років було відкрито протитуберкульозні властивості рифампіцину (R), який за активністю не відрізнявся від ізоніазиду. Тривалість лікування скоротилася до 6—8 міс завдяки бактерицидній активності ізоніазиду, рифампіцину і піразинаміду відносно всіх форм МБТ, які швидко розмножуються і персистують. Численними дослідженнями ефективності коротких курсів хіміотерапії доведена оптимальна її тривалість — 5—6 міс у разі МБТ-негативних форм туберкульозу і 7—8 міс — у разі МБТ-позитивних форм (Warid Health Organization, 1997). У разі застосування таких режимів хіміотерапії можна досягти 95-100% ефективності лікування хворих з уперше виявленим туберкульозом серед вибіркового контингенту пацієнтів (з високим рівнем сприяння лікуванню, без ускладнених і задавнених форм туберкульозу) і 60-85% — у загальній вибірці хворих, в тому числі з тяжкими, мультирезистентними формами туберкульозу. Але наприкінці 80-х і на початку 90-х років епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу раптово погіршилася. Захворюваність в усіх країнах світу підвищилася на 20-100%, зросла смертність, погіршились показники ефективності лікування, суттєво зросла медикаментозна резистентість МТ, у тому числі мультирезистентність (резистентність МБТ до ізоніазиду + рифампіцин) (Sbarbaro J.A., 1995; WHO, 1997). Зважаючи на те, що зі схем лікування туберкульозу легень з мультирезистентними МБТ виключені препарати з бактерицидною дією — ізоніазид і рифампіцин, згідно з інструкцією ВООЗ і Американського Торакального Товариства рекомендовано збільшити тривалість лікування при таких формах туберкульозу до 18-24 міс, як у «дорифампіциновий» період (American Thoracic Society, 1994; World Health Organization, 1997). Останнім часом з'явились дані щодо бактерицидної дії фторхінолонів на всі форми МБТ, які активно розмножуються і персистують (Easmon C.S.F. et al., 1986; Kennedy N. et al., 1993). Враховуючи ці дані, деякі дослідники скорочували термін лікування мультирезистентної форми туберкульозу при використанні фторхінолонів до 9—12 міс. Досліджень стосовно скорочення термінів лікування хворих на туберкульоз з мультирезистентними МБТ дуже мало, їх проводили на невеликій кількості клінічного матеріалу, віддалені результати здебільшого не вивчалися, що не дозволяє керуватися цими дослідженнями. Тому питання про терміни лікування хворих при мультирезистентній формі туберкульозу на сьогодні можна вважати невирішеним і воно потребує тривалих досліджень. В статті наведені результати лікування 133 хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ з використанням 4—5 препаратів, до яких визначалась чутливість МБТ. Усіх хворих лікували в минулому (рецидиви захворювання) або на попередніх етапах (вперше виявлені — від 6 до 24 міс, хворі з хронічним процесом — від 2 до 5 років). Переважали хворі з хронічним процесом — 83 (62,5%). У решти хворих був вперше виявлений туберкульоз — у 22 (16,5%), у 28 (21,0%) — рецидив захворювання. У всіх хворих діагностовано деструктивний процес, у 54 (41,9%) — односторонній, який поширювався за межі однієї частки, у 75 (58,1 %) — двосторонній. Хворим призначали 4-5 препаратів, які раніше ніколи не застосовували у цих пацієнтів, або до яких визначали чутливість. При резистентності до комбінації HR і комбінації HRS ми застосовували лікувальний режим з 6 препаратів — ізоніазид + етамбутол + піразинамід + канаміцин + етіонамід + фторхінолоновий препарат. Усі препарати пацієнти приймали щоденно протягом 4—6 міс, після чого частину препаратів відміняли або використовували через день. . Загальна тривалість лікування — 12 і 24 міс. Порівнювали ефективність 12- і 24-місячних режимів хіміотерапіїї у 82 хворих, у яких досягнуто позитивного ефекту протягом 8 міс від початку лікування — припинення бактеріовиділення, рубцювання каверн, або стійка стабілізація туберкульозного процесу із зменшенням кількості бактеріовиділення, розсмоктуванням інфільтратів у легенях і регресією каверн. Ефективність різних за тривалістю курсів хіміотерапії вивчали за віддаленими результатами лікування цих хворих протягом 5 років. Отримані дані дозволили авторам зробити наступні висновки:

  1. Ефективність 12-місячних курсів хіміотерапії при мультирезистентній формі туберкульозу у хворих, у яких припинилося бакгеріовиділення до 8 міс лікування, не відрізняється від такої 24-місячних курсів.

  2. Ефективність проведення 12-місячних курсів хіміотерапії у хворих з мультирезистентною формою туберкульозу, у яких досягнуто стабілізації туберкульозного процесу (відсутність позитивної або негативної динаміки понад 2 міс) у період до 8 міс лікування, не відрізняється від такої 24-місячних курсів.