ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитом внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра (Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром, синдром Дункана)

Код МКХ-10: D82.3

Імунодефіцит внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра - синдром Дункана - Х-зчеплений комбінований імунодефіцит, що характеризується підвищеною схильністю до інфекції, викликаної вірусом Епштейна-Барра (EBV) з наступним розвитком важкого мононуклеозоподібного синдрому, апластичної анемії, гіпогамаглобулінемії, лімфопроліферативних хвороб.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на синдром Дункана, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на синдром синдром Дункана, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, пневмонії, надання невідкладної допопоги при розвитку печінкової недостатності) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в гематологічне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на синдром синдром Дункана в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Формується у пацієнтів чоловічої статі

- Фатальний перебіг EBV-інфекції (фульмінантний гепатит, фатальний мононуклеоз, енцефаліт) у 50-60% хворих молодого віку

- Розвиток важких ускладнень при гострій EBV-інфекції: апластична анемія, лімфогістіоцитарний синдром, васкуліти, гіпогамаглобулінемія

- Лімфома, лімфогранульоматоз та/або імунодефіцит після перенесеної EBV-інфекції в пацієнтів старшого віку

Лабораторні

- Специфічні інфекційні маркери EBV-інфекції: специфічні антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (EA), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та ДНК EBV-інфекції

- Зниження рівнів загальних сироваткових IgG і IgA, при відносно нормальному рівні IgM

- Порушення функціональної здатності Т-лімфоцитів, підвищення числа CD8+-лімфоцитів, зниження функції натуральних кілерів

- Виявлення в крові атипових мононуклеарів

- Високі рівні АЛТ і АСТ

Підтверджуючі

- Визначення мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних, пухлинних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні EBV-антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (EA), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та визначення вірусної EBV-ДНК*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- ДНК та серологічна діагностика герпес-вірусних та арбовірусних, ентеровірусних інфекцій, хламідій мікоплазм, токсоплазми, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, кандид, аспергіл тощо (за показами)*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо )*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних антитіл тощо*

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів

- Онкомаркери*

- Молекулярно-генетичне обстеження мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: гематолога, інфекціоніста, ревматолога, невролога та інші (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Дункана (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку

- Довенні імуноглобуліни - при частих рецидивуючих бактеріальних, вірусних, грибкових інфекціях. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

- Імуноглобулін нормальний людський загальний або специфічний (до EBV) для внутрішньом'язового введення

- Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додаткові методи

- Лікування імунопроліферативних, автоімунних ускладнень згідно відповідних протоколів

- Лікування печінкової недостатності, енцефаліту, менінгіту згідно відповідних протоколів

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 28 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування - Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Одужання після гострих вірусних, бактеріальних хвороб

- Відсутність загострень автоімунних хвороб

- Стабілізація імунопроліферативних хвороб

- Рівень загального сироваткового IgG в сироватці крові не повинен бути нижчим, ніж 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Відновлення працездатності, покращення якості життя

- Фатальний перебіг EBV-інфекції - у 60% хворих без патогенетичної терапії

- Висока смертність протягом 10 років від початку клінічних проявів без патогенетичної терапії.

9. Реабілітація та профілактика

- Гіперкалорійне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Профілактика травматизму, обмеження внутрішньом'язових ін'єкцій

- Дихальна гімнастика (при наявності хронічної бронхо-легеневої патології)

- Показана вакцинація згідно календаря щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон'югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також щорічна вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика, бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних, автоімунніх, імунопроліферативних ускладнень щорічне.

10. Диспансерне спостереження

- На диспансерному спостереженні хворі на синдром Дункана знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

- Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в місяць протягом 6 місяців, за умов ремісії інфекційних, імунопроліферативних, автоімунних хвороб, стабілізації пухлинного процесу - 1 раз на 3 місяці протягом життя

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України