ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитом з підвищеним рівнем імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром)

Код МКХ-10: D80.5

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром) - первинний (природжений) імунодефіцит антитіло залежної ланки імунітету, що проявляється в хворих не залежно від статі гіпертрофією лімфоїдної тканини, повторними бактеріальними інфекціями з формуванням хронічних вогнищ інфекції і характеризується низькими рівнями IgG та IgA на тлі підвищеного рівня IgM в сироватці крові.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка, палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю:інфекціоністами, пульмонологами, гематологами, онкологами, гастроентерологамита іншими; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на гіпер-IgM синдром, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на гіпер-IgM синдром в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих станах, тяжких інфекційних, автоімунних, іунопроліферативних ускладненнях) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за умов хірургічних, онкологічних ускладнень - переведення хворих у відділення хірургії інших медичних установ, центри онкології (за показами), скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на гіпер-IgM синдром в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога, ценри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції різної локалізації з дитячого віку

- Пневмоцистна пневмонія

- Рецидивуюча або хронічна діарея

- Склерозуючий холангіт

- Апластична анемія, індукована парвовірусом B19

- Лімфаденопатія, спленомегалія

- Підвищена частота злоякісних новоутворів шлунково-кишкового каналу, жовчевого міхура, печінки

Лабораторні

- Зниження концентрації загального сироваткового IgG (менше 2 г/л), а також IgA, IgE

- Підвищення концентрації IgM

- Відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

- Нормальна або підвищена кількість В-клітин

- Нормальна кількість Т-клітин та незмінена їх проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

- Нейтропенія

Підтверджуючі

- Х-зчеплений гіпер-IgM синдром - у пацієнтів чоловічої статі: мутації гену CD40L; відсутність молекули CD40L на активованих CD4+-лімфоцитах; наявність даних про підтверджений Х-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері

- Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому - у пацієнтів чоловічої та жіночої статі: відсутність молекули CD40; мутації гену цитидин-дезамінази.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, імунопроліферативни проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін,сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Титри ізогемаглютинінів (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до парвовірусу В19, герпес-вірусних, арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*

- Онкомаркери

- Дослідження CD40L на активованих Т-лімфоцитах і/або мутацій гену CD40L *

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Консультації лікарів: інфекціоніста, пульмонолога, онколога гематолога, отоларинголога, гастроентеролога та інших

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

- Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: парвовірусу B19, простого герпесу, цитомегаловірусу, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах гіпер-IgM синдрому (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Трансплантація кісткового мозку

- Довенний імуноглобулін - (при неможливості проведення трансплантації кісткового мозку), постійна пожиттєва регулярна замісна терапія довенним імуноглобуліном кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3-4 г/л. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну або нативної плазми

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

- Введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом'язового, щомісячно або 1 раз у 2 тижні

- Введення нативної плазми від близьких родичів за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додаткові метод

- Атибіотики широкого спектру дії - підтримуюча постійна антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба). Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Інші антибактеріальні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди.

- Терапія гострих інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту з імунодефіцитом (антибактеріальна терапія переважно в максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів)

- Лікування супутньої патології, що розвинулась у хворого (автоімунних хвороб, злоякісних новоутворень тощо) - згідно відповідних протоколів їх лікування.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 18 днів - для верифікації діагнозу, підбору лікування, стабілізації стану хворого

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Відсутність або мінімальна вираженість інфекційного синдрому в хворих, що регулярно отримують замісну терапію

- Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Стабілізація автоімунних чи онкологічних ускладнень

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)

- Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку.

10. Диспансерне спостереження

- На диспансерному спостереженні хворі на гіпер-IgM синдром знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

- Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом не рідше 1 раз/2 місяці протягом першого року, далі - 1 раз на 3 місяці (за умов ремісії інфекцій, автоімунних хвороб)

- Консультації іншими лікарями-спеціалістами в залежності від клінічних проявів та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України