ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитними порушеннями з проявами хламідійної інфекції

Код МКХ-10: D84.8, A56 - імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції

Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції - патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв'язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами.

Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5-10% хворих на хламідіоз.

1. Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ.

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря - імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторна лікування (I ступінь ІН (імунної недостатності), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при II-III ступенях ІН та 3 ФК, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності ценру - в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (II-III ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон'юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон'юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо

- Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)

- Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)

- Артралгічний синдром

- Синдром хронічної втоми

- Автоімунні ускладнення (синдроми Рейтера)

- Алергічні ускладнення (бронхіальна астма)

- Імунозалежні репродуктивні ускладнення

- Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця

- Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо)

Лабораторні:

- Виявлення ДНК - Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Ch.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах.

- Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові

- Зниження числа та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин

- Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції

- Домінування низькоавідних специфічних антитіл

- Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

- Коагулограма

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л)*

- Бактеріальні посіви, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- ДНК-діагностика хламідій в зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон'юнктиви, крові, сечі, слині, спинно-мозковій рідині

- Специфічні антитіла до антигенів хламідій*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини)

- Спермограма

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, антинейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо*

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами)

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу

- Коронарографія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

5. Лікувальні заходи

- Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14-21 дня

- Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному (до 2 разів) рівні специфічних IgG

- Імунотропна терапія: інтерферони (|NK-клітин, нормальний

v

або |рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи

v

^NK-клітини), тимоміметики (|лімфоцитів, |CD3+-, |CD4+-,

| v v v

|CD8+-лімфоцитів) стимулятори NK-клітин, фагоцитозу

v

(|функціональної активності NK-клітин, фагоцитарного числа,

v

|спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту)

v

- Про- та еубіотики

- Лікування хвороби Рейтера, бронхіальной астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів

- Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів

- Протигрибкова терапія (за показами)

- Місцева терапія (за показами)

Тривалість імунотропної терапії - 1-12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 21 день - верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

* Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікуванні результати лікування

- Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

- Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

- Нормалізація репродуктивної функції організму

- Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

- Нормалізація титру специфічного IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

- Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів

- Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів

- Збереження працездатності та покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Обмежена інсоляція

- Статева гігієна

- Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань

- Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні імунотропні препарати, адаптогени)

- Вторинна профілактика грибкових інфекцій

- Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних проявів.

10. Диспансерне спостереження

- Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім - клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років

- За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України