ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими імунодефіцитними порушеннями

Код МКХ-10: D84.8 - інші уточнені імунодефіцитні порушення (інші імунодефіцитні синдроми)

Інші уточнені імунодефіцитні порушення - інші імунодефіцитні синдроми (ІІС) - це синдроми, не асоційовані з ВІЛ і первинними (природженими) імунодефіцитами, які характеризуються стійкими клінічними ознаками, вираженими стійкими змінами кількісних і функціональних показників імунної системи і можуть мати набутий характер і сформуватися на тлі раніше нормальної імунної відповіді.

ІІС зумовлений тривалим застосуванням цитостатиків, протизапальних моноклональних антитіл, імуносупресивних цитокінів, впливом променевої терапії, тяжких та тривалих стресів, активною реплікацією лімфотропних вірусів тощо.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи і спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, ендокринологічні, гематологічні, нефрологічні, екстракорпоральні відділення інших медичних установ, центри онкології та трансплантації.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями терапевтичного, хірургічного, акушерсько-гінекологічного профілів та сімейними лікарями у хворого ІІС з домінуючим та тривалим інфекційним синдромом та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування (I ступінь ІН, 1-2 ФК), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при II-III ступенях ІН та 3 ФК ІІС, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ; консультативна допомога реанімаційних, хірургічних, терапевтичних відділеннях, крім тих де повинні стаціонарно працювати лікарі-імунологи (ревматологічні, гематологічні, неврологічні, ендокринологічні, екстракорпоральні) та центри онкології і трансплантації.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІІС вираженими та значними проявами інфекційного синдрому з розвитком імунозалежних ускладнень (II-III ступені ІН, ЗФК), вакцинація хворого, виявлення та лікування поліавтоімнних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (затяжна пневмонія, сепсис, енцефаліт тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік; ведення хворих на імунотерапевтичних ліжках в гематологічних, ревматологічних, нефрологічних, ендокринологічних, екстракорпоральних відділеннях інших медичних закладів, центрів онкології та трансплантації.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Затяжний гострий, підгострий, часто рецидивуючий, млявий хронічний (без стійкої ремісії) та атиповий характер перебігу інфекційних та соматичних хвороб

- Неефективність етіотропного лікування інфекційних хвороб та патогенетичного лікування соматичних хвороб

- Активація млявих (латентних) інфекцій з формуванням системних клінічних проявів з переважним ураженням нервової системи

- Системні мікози

- Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)

- Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)

- Хронічний лімфаденіт

- Синдром хронічної втоми, артралгічний синдром, міалгічний синдром

- Піодермія, фурункульози, абсцеси, флегмони

- Інтерстеціальні пневмонії, отити (двічі протягом року)

- Розвиток остеомієліту, менінгіту, сепсису

- Тривала регенерація ран (більше одного місяця)

- Розвиток імунозалежних комбінованих ускладнень автоімунних (системні васкуліти тощо), алергічних (багатоформна еритема тощо), імунопроліферативних (системна лімфаденопатія тощо)

- Незвичайні реакції на живі, ослаблені вакцини, загострення інфекційних хвороб та формування алергічних, автоімунних ускладнень після щеплення

- Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинних імунодефіцитів, генетичних хвороб, ВІЛ-інфекції тощо)

Лабораторні

- Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові

- Зниження числа та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин

- Зниження кількості та порушення функціональної активності клітин нейтрофільно-моноцитарної ланки

- Негативна туберкулінова проба

- Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу та інших інфекції (через 3 тижні)

- Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, імунопроліферативних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, тощо

- Коагулограма

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест: спонтанний та стимульований (тричі протягом місяця)*

- Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові*

- Титри ізогемагглютинінів

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних, арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, хламідій, борелій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (секретів, зішкрябів слизових)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, нейротропних антитіл тощо*

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК-діагностика герпес-вірусних, арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, хламідій, борелій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Маркери апоптозу*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці та стимульованих у супернатанті (за показами)*

- Онкомаркери (за показами)*

- Цитоморфологічні, гістохімічні, гістологічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу (за показами)

- Коронарографія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

- Обмеження або виключення впливу на хворого імуносупресивних факторів

- Етіотропне лікування інфекційного синдрому з використанням противірусних, антибактеріальних, протигрибкових, антипаразитарних препаратів - це базові терапевтичні заходи лікування ІІС протягом стаціонарних та амбулаторних етапів

- Противірусні препарати та імуноглобулінотерапія при активації лімфотропних вірусних інфекцій

- При відсутності клініко-лабораторного ефекту в схему лікування ІІС необхідно додати імунотропні препарати на основі заключення лікаря-імунолога (клінічні та лабораторні критерії)

- Патогенетичне імунотропне лікування

Порушення клітинного імунітету (лімфоцитарна ланка)

- Препарати центральної регуляції: тимоміметики (синтетичні пептиди, біологічні), міелопіди, цитотерапія (стійкі клініко-лабораторні покази)

- Препарати периферичної регуляції: інтерферони, інтерлейкіни, фактори росту, некротичні фактори тощо (стійкі клініко-лабораторні покази)

- Регулятори цитокінів: індуктори інтерферонів (синтетичні та природні), регулятори IL-2, TNF-альфа (стійкі клініко-лабораторні покази)

Порушення фагоцитарної системи

- Стимулятори фагоцитозу синтетичного, грибкового, бактеріального походження, вакцинотерапія

Імуноглобулінотерапія

- Донорська плазма свіжозаморожена чи нативна

- Імуноглобуліни для внурішньом'язового введення

- Імуноглобуліни для довенного введення

Порушення активності системи комплементу

- Переливанням свіжозамороженої плазми

- Інгібітори (антикоагулянти тощо) та стимулятори (гепатопротектори) системи комплементу

Тривалість імунотропної терапії ІІС - 1-12 місяців у залежності від ступеня ІН та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації протягом трьох років)

- При автоімунних, алергічних, імунопроліферативних ускладненнях ІІС необхідно застосовувати для обстеження та лікування хворих відповідні протоколи

Симптоматична терапія (за показами).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 16-18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворих.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення,без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікуванні результати лікування

- Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

- Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

- Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження на ДНК різних активованих збудників (через 6-8 тижнів після закінчення специфічного протиінфекційного лікування)

- Нормалізація титру специфічного IgM до інфекційних антигенів (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

- Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних видів лімфоцитів

- Стабілізація активізаційних, запальних, апоптичних, алергологічних та автоімунних маркерів

- Збереження працездатності та покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Специфічна первинна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань

- Неспецифічна первинна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індукторами інтерферонів, грибкові, бактеріальні імунопропні препарати, адаптогени)

- Вторинна профілактика бактеріальних, вірусних, протозойних, грибкових інфекцій та гельмінтних інвазій

- Лікувально-профілактичні заходи згідно з протоколами наявних соматиних хвороб

- Санаторно-курортне лікування в період ремісії інфекції та ремісії інших автоімунних, алергічних, імунопроліферативних проявів.

10. Диспансерне спостереження

- Хворий на ІІС знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога.

- Регулярність клініко-лабораторного обстеження та консультації хворого: при проведенні курсу імунотропної терапії кожен місяць; реабілітаційної терапії - за показами, але не рідше 1 разу в 3 місяці протягом року, при досягненні ремісії - 1 раз кожні 6 місяців проягом 5 років.

- Огляди інших лікарів спеціалістів - за показами, згідно до протоколів наявних хвороб та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України