ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з кріоглобулінемією поліклональною есенціальною

Код МКХ-10: D89.1

- Кріоглобулінемія поліклональна есенціальна - системне імунопатологічне захворювання, пов'язане з наявністю в крові аномальних термолабільних білків, що утворюються при зниженні температури, причини якого не встановлені.

Кріоглобулінемія поліклональна ессенціальна (КПЕ) - 10-12%

Вторинна кріоглобулінемія поліклональна(ВКП) - 88-90% (на тлі інфекційних, автоімунних, онкологічних захворювань тощо).

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - відділення діагностичні, терапевтичні, відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови, за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями (інфекціоністами, ревматологами, нефрологами, гематологами, онкологами та сімейними лікарями) в хворого кріоглобулінемії поліклональної та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження хворих, проведення профілактичних заходів для них, скерування на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології за умов середньої і тяжкої ПКПЕ; діагностика вторинної кріоглобулінемії поліклональної, скерування хворого на амбулаторне (легка) та стаціонарне (середня та тяжка) лікування до лікарів: інфекціоніста, ревматолога, онколога та інших.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на КПЕ в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих системних васкулітах) медичних центрів клінічної імунології та алергології; після стаціонарного лікування - скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; при діагностиці ВКП - переведення хворих в інфекційне, ревматологічне, гематологічне відділення інших медичних установ (середня та тяжка) або на амбулаторне лікування (легка) до лікарів: інфекціоніста, ревматолога, онколога та інших; при відсутності центра - скерування хворих на КПЕ в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

- Акроціаноз, мармуровість шкіри і/або холодова алергічна висипка

- Прояви синдрому Рейно, холодової артропатії

- Холодовий геморагічно-некротичний васкуліт, хронічний ДВЗ-синдром

- Виявлення 2-го або 3-го типів кріоглобулінів у сироватці крові (тричі протягом місяця)

- Виключення: хвороба Рейно, інші варіанти кріопатій (IgE-залежні, кріоглобулінемія моноклональна, кріофібриногенемія).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (особливості впливу кріофактору)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, пухлинних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, гамаглютамінтрансфераза, ЛДГ, креатинінфосфокіназа, креатинін, сечовина, білірубін, глюкоза (за показами)

- Коагулограма

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сироватки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок (пошкоджених ділянок) та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків (за показами)

- Специфічні антитіла класів до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, токсоплазми, хламідій, мікоплазм, борелій, лямблій, гельмінтів тощо* (за показами)

- Цитологічні дослідження: біологічних секретів, зішкрябів слизових тощо (за показами)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)

- Специфічний IgE: харчова, респіраторна панелі тощо* (за показами)

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, антинуклеарних (ANA), антинейтрофільноцитоплазматичних (ANCA), антифосфоліпідних антитіл тощо*

- Якісна проба та кількісний тест на кріоглобуліни (тричі протягом місяця)*

- Онкомаркери*

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показами)

- Капіляроскопія

- Консультація лікарів: інфекціоніста, ревматолога, нефролога, гематолога, ендокринолога, невролога, алерголога тощо (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові обстеження:

- Холодові проби (з льодом, холодною водою, дихальні проби з гіпервентиляцією, навантаженням після кріопровокації тощо)

- Визначення кріокриту*

- Визначення кріопреципітату гепаринізованої плазми*

- Визначення імуноглобулінового складу кріоглобулінів (типування кріоглобулінів)*

- Визначення холодових гемаглютинінів, гемолізинів, лімфоцитотоксинів*

- Визначення кріофібриногену*

- Визначення парапротеїнів, макроглобулінів, "легких" та "важких" ланцюгів Ig, білка Бенс-Джонса тощо

- Аналіз кріопреципітату за допомогою імуноферментного і ДНК-обстеження на збудники інфекційних хвороб*

- Аналіз кріопреципітату на наявність ревматоїдного фактора і авто антитіл*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних спонтанних та стимульованих цитокінів у сироватці та супернатанті* (за показами)

- ДНК-діагностика інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, аспергил, кандид тощо* (за показами)

- Визначення адгезії та агрегації тромбоцитів (за показами)

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

- Біопсія шкіри - нирок, печінки та морфологічні дослідження (за показами)

- Обстеження нирок: концентраційні та секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок

- Реовазографія кінцівок з холодовою пробою

- Термографія кінцівок з холодовою пробою

- Реовазографія головного мозку тощо (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах КПЕ та ВКП (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні та при виписці хворого із стаціонару, а також за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

- Попередженя впливу холодового фактора

- Терапія інфекційного захворювання, яке зініціювало клінічну маніфестацію кріоглобулінемії (вірусних гепатитів, герметичних вірусів та інших інфекції) згідно відповідних протоколів у спеціалізованих відділеннях.

Базова патогенетична терапія

- Низькомолекулярні гепарини

- Антиагреганти

- Кортикостероїди, показами для призначення яких є: симптоми ураження судин (кріоглобулінемічний васкуліт) та органів (кріоглобулінемічний нефрит, міокардит, поліневропатія тощо) у фазі загострення процесу за умови неефективності засобів базової патогенетичної терапії. Кортикостероїди протипоказані в хворих у фазі неповної і повної ремісії, за умови ефективного застосування інших засобів базисної терапії, а також при активній реплікації збудників інфекційних хвороб

- Плазмаферез.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 14-18 днів - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Клінічна регресія активності процесу: зменшення/відсутність прогресування холодового дерматиту, артропатій, ядухи, синдрому Рейно тощо

- Регресія симптомів васкуліту, зникнення/значне зменшення ураження нирок, печінки, інших органів і систем

- Знижені/негативні холодові проби

- Знижені/відсутні кріоглобуліни в сироватці крові

- Відсутність реплікативної активності збудників, асоційованих з кріоглобулінемією, у тому числі - в кріопреципітаті

- Нормалізація імунологічних показників

- Нормалізація/покращення показників функцій нирок і печінки

- Тенденція до нормалізації даних реовазографії і доплерографії судин нирок і периферичних судин

- Тенденція до нормалізації даних термографії кінцівок з холодовою пробою.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Вторинна профілактика, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування - в період ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних, імунопроліферативних ускладнень.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на КПЕ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в місяць при нестійкій ремісії, за умов ремісії соматичних та системних проявів - 1 раз в 6 місяців протягом 5 років з постійним діагностичним пошуком генезу кріоглобулінемії

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України