ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з синдромом Ді Георге (аномалія Ді-Джорджі)

Код МКХ-10: D82.1

Синдром Ді Георге - дефіцит Т-лімфоцитів, який виникає в результаті порушення ембріогенезу і характеризується гіпоплазією/аплазією тимусу та паращитоподібних залоз, формуванням вад серця, аномаліями будови судинної системи, аномаліями розвитку лицевого секлету, дебютує відразу після народження.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності - діагностичне, терапевтичне, реанімаційне відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілю; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на синдром Ді Георге, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження хворих, проведення профілактичних заходів для них, в т.ч. вакцинації, скерування на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології за умов загострення інфекційних, неврологічних, автоімунних захворювань, серцево-судинної недостатності; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на синдром Ді Георге в імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих судомах, тяжких інфекційних ускладненнях, вираженній серцево-судиннійм недостатності) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за умов кардіохірургічних проявів-переведення хворих у кардіохірургічні відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування - скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрах клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на синдром Ді Георге в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування-скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Природжені вади серця за конотрункальним типом (truncus arteriosus, тетрада Фалло, аномальна дуга аорти, аберантна права підключична артерія)

- Гіпокальціємічні судоми (тетанія)

- Дизморфічні аномалії обличчя, наявність розщілини м'якого/твердого піднебіння

- Гіпоплазія тимусу (підтверджена інструментально)

- Затримка психомовного розвитку

- Рецидивуючі бактеріальні, персистуючі вірусні, грибкові інфекції на перших роках життя

- Автоімунна патологія, яка формується в більш старшому віці

Лабораторні

- Лімфопенія

- Зниження кількості CD3+-лімфоцитів

- Гіпокальціємія протягом 3 і більше тижнів, яка вимагає корекції рівня кальцію

Підтверджуючі

- Делеція хромосоми 22q11.2

- Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, психомоторного розвитку, вад і стигм ембріогенезу, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних, неврологічних, пухлинних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Рівень кальцію та фосфору в крові та сечі

- Рівень паратгормону

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій тощо* (за показами)

- Цитологічні дослідження (секретів, зішкрябів слизових тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)* (за показами)

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних антитіл тощо*

- Онкомаркери* (за показами)

- Генетичне дослідження хромосом, зокрема делеції 22-хромосоми

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія

- УЗД внутрішніх органів, тимусу, щитоподібної залози

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: ендокринолога, кардіолога, кардіохірурга, отоларинголога, гематолога, невролога стоматолога, генетика, логопеда, психолога/психоневролога та інші (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин* (за показами)

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами)

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних, стимульованих у сироватці* (за показами)

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, вірусів Коксакі, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, аспергіл, кандид тощо* (за покаазами)

- Цитоморфологічні, гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку та тимусу - показана лише до 5% хворих з важкими формами ІД

- Довенні імуноглобуліни - при частих рецидивуючих бактеріальних, вірусних, грибкових інфекціях. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Додаткові методи

- Антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ бактеріальної інфекції курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди, щоденно, постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Альтернативні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди

- Противірусні препарати - при вірусних пошкожденнях

- Протигрибкові препарати - за умов мікозних ускладнень

- Лікування вад серця - хірургічне та консервативне за стандартами, прийнятими в кардіології та кардіохірургії

- Корекція гіпокальціємії - за відповідними стандартами для корекції недостатності паращитоподібних залоз.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 21 доба - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Регрес основних клінічних проявів

- Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб

- Відсутність загострень інфекційних процесів

- Відновлення функцій серцево-судинної системи

- Відсутність загострень автоімунних хвороб

- Відсутність судом

- Стабілізація пухлинних процесів

- Нормалізація числа лейкоцитів, лімфоцитів, їх популяцій (при застосування трансплантаційних методів корекції)

- Відсутність гіпокальціємії

- Відновлення працездатності та покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, збагачене кальцієвою діетою, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Профілактика травматизму

- Дихальна гімнастика (при наявності хронічної бронхо-легеневої патології)

- Показана вакцинація згідно календаря щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон'югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також щорічна вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика, бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних, автоімунніх, неврологічних ускладнень (щорічно).

10. Диспансерне спостереження

- На диспансерному спостереженні хворі на синдром Ді Георге знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

- Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз щомісяця місяців до досягнення ремісії, а за умов ремісії інфекційних, автоімунних хвороб, неврологічних проявів - 1 раз на 3 місяці протягом життя

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України