ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з спадковою гіпогамаглобулінемією (Х-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона)

Код МКХ-10: D80.0

Спадкова гіпогамаглобулінемія (СГ) - Х-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків з другого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту В-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями-імунологами діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями надання медичної допомоги.

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування _ скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі

- Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

- Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії

- Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік

- Сепсис, остеомієліт

- Рецидивуючі інфекції шкіри

- Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо

- Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів

Лабораторні

- Кількість В-клітин (CD19 або CD20) < 2%

- Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації

- Відсутність ізогемаглютиніні

- Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

- Кількість та функція Т-клітин, фагоцитів, системи комплементу - нормальна

- Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку)

Підтверджуючі критерії:

- Відсутність В-клітинної тирозинкінази

- Мутації гену В-клітинної тирозинкінази.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Титри ізогемаглютинінів (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*

- Онкомаркери

- Тирозинкіназа, мутації гену В-клітинної тирозинкінази

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

- Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Довенний імуноглобулін - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л.

- У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю):

- Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом'язового введення щомісячне

- нативна плазма від близьких родичів - за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додатковий метод

- Підтримуюча антибактеріальна терапія - при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу

- Альтернативні препарати (при непереносимості та відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди

Терапія інфекційних ускладнень

- Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів

- Постуральний дренаж, вібраційний масаж - при наявності хронічної бронхолегеневої патології

- Санаційні бронхоскопії - у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб

- Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

- Стабілізація пухлинних процесів

- Збереження працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вак проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)

- Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на СГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців, а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб - 1 раз на 3 місяці

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України