ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.10.2007 № 626

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з функціональними порушеннями поліморфноядерних нейтрофілів (хронічна гранульоматозна хвороба)

Код МКХ-10: D71

Хронічна гранульоматозна хвороба (ХГХ) - природжений імунодефіцит фагоцитарної ланки з порушенням функції НАДФ-оксидазної системи фагоцитів, що призводить до незавершеного фагоцитозу з утворенням гранульом і наступними клінічними проявами: гнійні інфекції шкіри, підшкірно-жирової клітковини, лімфатичних вузлів, деструктивні пневмонії, остеомієліти, абсцеси печінки тощо.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного і хірургічного профілю II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, травматологічні (за показами) реанімаційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на ХГХ, виявлення та лікування її ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, гострі стани) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворих в хірургічні, травматологічні та трансплантаційні віділення (за показами); після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, хірургічні, травматологічні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Маніфестація хвороби в дитячому віці (60-70%);

- Лімфаденопатія

- Рецидивуючі бактеріальні лімфаденіти

- Повторні пневмонії бактеріальної та грибкової етіології

- Гепатомегалія, спленомегалія

- Абсцеси (периректальні, печінки, легень) бактеріальної чи грибкової (кандидозної, аспергільозної) етіології

- Остеомієліти

- Обструктивні ураження травної системи (прояви пілоростенозу, кишкової непрохідності), сечовидільної системи внаслідок формування гранульом

- Ускладнення БЦЖ у вигляді БЦЖ-иту, генералізованої БЦЖ-інфекції

Лабораторні

- Зниження функціональної здатності нейтрофілів у спонтанному та стимульованому НСТ-тесті

- Порушення "кисневого вибуху" при хемілюмінісцентному дослідженні активованих нейтрофілів

Підтверджуючі

- Мутації в генах gp91, gp22, p47, p67 phox

- Виявлення в родичів чоловічої статі по лінії матері аномального НСТ-тесту чи порушення "кисневого вибуху"

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований, тричі протягом місяця)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до антигенів герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (різних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних антитіл тощо*

- Генетичні дослідження

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки, носових пазух, кісток тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, хірурга, травматолога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК та серологічна діагностика маркерів інфекцій (герметичні віруси, арбовіруси, уреоплазми, мікоплазми, борелії, лейшманії, хламідії, кандид, аспергіл тощо)*

- ДНК та серологічна діагностика аспергильозу та інших грибкових інфекції*

- Хемотаксис нейтрофілів (за показами)*

- Хемолюмінісцентні дослідження нейтрофілів*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи:

- Трансплантація кісткового мозку

- Терапія інфекційних ускладнень антибіотиками та протигрибковими препаратами згідно до відповідних протоколів лікування з урахуванням чутливості збудників у максимальних дозах, тривалість лікування у 2-3 рази перевищує курс лікування імунонескомпроментованих пацієнтів; перевага надається ліпофільним середникам, які володіють максимальною внутрішньоклітинною проникливістю

- Імуноглобулінотерапія (довенна, внутрішньом'язова)

- Нативна плазма (свіжа або заморожена)

- Інтерферонотерапія з використанням препаратів групи гама-інтерферонів.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 16-18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування - Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування:

- Приживлення трансплантованого кісткового мозку

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Одужання після гострих бактеріальних та грибкових хвороб

- Попередження розвитку, регресія та стабілізація ускладнень

- Одужання після хірургічних втручань

- Нормалізація лабораторних змін

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами, окрім БЦЖ, та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (постійно)

- Вторинна профілактика рецидивів аспергільозної інфекції протигрибковими препаратами

- Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, вірусних,грибкових інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Лікувально-профілактичні заходи хіругічних ускладнень згідно до протоколів

- Санаторно-курортне лікування в період реконвалесценції інфекції, ремісії ускладнень щорічно.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Необхідний пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-клінічного імунолога - частота оглядів 1 раз на 3 місяців за умов ремісії інфекційних хвороб

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

LIKAR.INFO по матерiалах МОЗ України