С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

По этиологии различают следующие виды гнойных менингитов у детей:

  • менингококковый;
  • пневмококковый;
  • менингит, который вызван гемофильной палочкой группы В;
  • стафилококковый;
  • стрептококковый;
  • ешерихиозный;
  • сальмонелезний;
  • протейный;
  • клебсиелезный;
  • синегнойный;
  • листериозный;
  • энтерококковий;
  • кандидозный.

Диагностические критерии

Клинические:

1. Общеинфекционный синдром:

  • повышение температуры тела;
  • возбуждение, которое быстро изменяется вялостью, сопором, в тяжелых случаях – кома;
  • мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы повышены, анизорефлексия, в тяжелых случаях рефлексы подавлены;
  • патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо и тому подобное), клонус стоп;
  • анизокория;
  • возможны клонико-тонические судороги;
  • возможно поражение черепных нервов, чаще III, IV, VI, VII, VIII пар;
  • возможно развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ);
  • травма головы в анамнезе.

2. Менингеальный синдром:

  • гидроцефально-гипертензивные симптомы: резкая головная боль диффузного характера, повторная рвота, общая, зрительная, слуховая гиперестезия;
  • менингеальные симптомы: "менингеальная" поза, тоническое напряжение мышц спины, ригидность мышц затылка, позитивные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Диагностика менингита у детей в возрасте до 1 месяца

Для новорожденного ребенка основанием для подозрения наличия бактериального менингита является сочетание любых 2 из нижеследующих симптомов:

  • температурная нестабильность (гипо- или гипертермия), возможна нормальная температура тела;
  • изменение в поведении ребенка (апатия, возбуждение);
  • громкий (высокочтотный) крик,
  • отказ от еды, срыгивание, рвота;
  • появление судорог, гиперкинезов, тремора рук, нистагма;
  • выбухание или напряжение родничка, расхождение швов;
  • анизокория;
  • забрасывание головы назад;
  • позитивный симптом Лесажа;
  • нарушение сознания;
  • появление любой патологической неврологической симптоматики на фоне респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, отита, синусита, другого инфекционного заболевания.

Диагностика менингита у детей в возрасте от 1 до 18 месяцев

Подозрительным случаем заболевания бактериальным менингитом у ребенка в возрасте от 1 до 18 месяцев является заболевание с внезапным началом, лихорадкой (выше 38 °С в паховой области) и наличием одного из следующих симптомов:

  • ригидность затылочных мышц или забрасывание головы назад;
  • выбухание или напряжение родничка;
  • признаки гиперестезии;
  • монотонный пронзительный крик;
  • немотивированное изменение поведения;
  • вялое сосание, отказ от еды;
  • рвота;
  • нарушение сознания;

- клонико-тонические судороги;

- тремор конечностей;

  • глазодвигательные нарушения;
  • анизокория;
  • наличие любой очаговой неврологической симптоматики;
  • менингеальные симптомы, позитивный симптом Лесажа.

Симптомы повышения внутричерепного давления

Дети в возрасте до 2 лет:

  • снижение аппетита;
  • рвота;
  • выбухание родничка;
  • набухание вен головы;
  • непостоянные очаговые симптомы;
  • артериальная гипертензия;
  • нарушение сознания;
  • судороги;
  • функциональные расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Дети в возрасте старше 2 лет:

  • анорексия;
  • тошнота, рвота;
  • артериальная гипертензия;
  • непостоянные очаговые симптомы;
  • нарушение сознания;
  • судороги;
  • функциональные расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Параклинические исследования:

  1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ;
  2. Анализ ликвора: нейтрофильный плеоцитоз, повышенный уровень белка, в тяжелых случаях – снижение уровня сахара.

Проведению спинномозговой пункции у детей должны предшествовать: клиническое обследование, консультации окулиста (с осмотром глазного дна), при необходимости – ЛОР-врача, невролога, нейрохирурга, гематолога, а также развернутый общий анализ крови и мочи.

Отсутствие консультантов не является основанием для отсрочки времени проведения спинномозговой пункции. Отсутствие лихорадки, изменений со стороны родничка, негативный симптом Лесажа не опровергают диагноз менингита у ребенка периода новорожденности. Проведение спинномозговой пункции обязательно показано всем новорожденным с симптомами сепсиса или подозрением на него;

3. Бактериоскопическое исследование осадка ликвора и мазков крови, окрашивание по Грамму;

4. Бактериологические посевы ликвора, крови, слизи из носоглотки на селективные питательные среды ;

5. Серологические методы (реакция агглютинации латекса, встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция).

Противопоказания к срочному проведению спинномозговой пункции:

  • признаки прогрессирующего повышения внутричерепного давления (ВЧД): нарушение сознания в виде комы (менее 8 баллов по шкале Глазго), прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика, пролонгированные тонические судороги;
  • шок с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями, которые требуют срочного проведения реанимационных мероприятий;
  • признаки локальной инфекции в месте проведения люмбальной пункции (пиодермия, флегмона);
  • отек сосочка зрительного нерва при осмотре глазного дна;
  • коагулопатия, выраженная тромбоцитопения;
  • декомпенсированная гидроцефалия;
  • спинномозговая пункция не должна проводиться ранее 30 мин после судорог.

Ведение пациента с подозрением на менингит и отсроченной спинномозговой пункцией:

  • перед началом терапии должны быть сделаны мазок крови, окрашенный по Грамму, бактериологические посевы крови, слизи из ротоглотки, мочи;
  • после забора анализов назначается антибиотик в дозе, рекомендованной при менингите;
  • спинномозговая пункция проводится при отсутствии противопоказаний.

Продолжение – в частях 2, 3