С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

Лечение гнойных менингитов

Госпитализация

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сут нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.

Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч .

Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч , потом каждые 6 ч . Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Антибиотики, рекомендованные для эмпирической терапии гнойных менингитов

Возраст больных

Наиболее возможный патоген

Рекомендуемый антибиотик

От 0 до 4 недель

Str.agalacticae

E.сoli

K. pneumoniae

St. аureus

L. monocytogenes

Ампициллин + цефотаксим ± аминогликозид

От 4 недель до 3 месяцев

H. influenze

S. pneumoniae

N. meningitidis

Ампициллин + цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

От 4 месяцев до 18 лет

N. meningitidіs

S.pneumoniae

H. influenzae

Цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпенициллин

С травмой головы, после нейрохирургических операций, цереброспинального шунтирования, нозокомиальные, отогенные менингиты

St. аureus

Str. рneumoniae

Enterococcus

Pseudomonas aeruginosa

Ванкомицин + цефтазидим

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Рекомендованный выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов

Возбудитель

Антибиотик 1 ряда

Антибиотик резерва

Str.pneumoniae*

При выделении пенициллиночувствительных штаммов:

Бензилпенициллин; Ампициллин

При отсутствии данных о чувствительности или подозрении на резистентность к пенициллину:

Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон

Цефотаксим

Цефтриаксон

Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)

Цефепим

Меропенем

Линезолид

H. influenzae

Цефтриаксон

Цефотаксим

Цефепим

Меропенем

Ампициллин

Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)

N. meningitidіs

Бензилпенициллин

Цефтриаксон

Цефотаксим

Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)

Ампициллин

St. Аureus

Оксациллин

Ванкомицин, Рифампицин

Линезолид

Ко-тримоксазол

St. epidermidis

Ванкомицин +рифампицин

Линезолид

L. monocytogenes

Ампициллин или бензилпенициллин + аминогликозид

Меропенем

Ко-тримоксазол

Str. аgalactiсae

Ампициллин или бензилпенициллин + аминогликозид

Цефтриаксон

Цефотаксим

Ванкомицин

Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella

Цефтриаксон или

цефотаксим + аминогликозид

Ампициллин

Меропенем

Ко-тримоксазол

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterspp.

Цефтазидим или цефепим + аминогликозид

Ципрофлоксацин + аминогликозид

Candida albicans

Флюконазол

Амфотерицин В

Enterococcus (faecalis, faecium)

Ампициллин + аминогликозид

Ванкомицин + аминогликозид

Линезолид

* Все препараты вводятся внутривенно

Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

Препарат

Суточные дозы на кг массы тела в зависимости от возраста ребенка

0 - 7 дней

8-28 дней

Старше 1 месяца

Бензилпенициллин

100 тыс. ед.

200 тыс. ед.

250-300 тыс. ед.

Ампициллин

100-150 мг

150-200 мг

200-300 мг

Оксациллин

40-80 мг

40-80 мг

120-160 мг

Цефотаксим

100-150 мг

150-200 мг

200 мг

Цефтриаксон

-

-

100 мг

Цефтазидим

50 мг

50-100 мг

100 мг

Цефепим

-

-

150 мг

Амикацин

15-20 мг

20-30 мг

20-30 мг

Гентамицин

5 мг

7,5 мг

7,5 мг

Хлорамфеникол

50 мг

50 мг

100 мг

Ванкомицин

20 мг

30 мг

50-60 мг

Меропенем

-

120 мг

120 мг

Нетилмицин

6 мг

7,5-9 мг

7,5 мг

Флуконазол

10-12 мг

10-12 мг

10-12 мг

Амфотерицин В

Начальная доза

0,25-0,5 мг

поддерживающая доза

0,125-0,25 мг

Начальная доза

0,25-0,5 мг

поддерживающая доза

0,125-0,25 мг

1 мг

Линезолид

-

-

30 мг

Рифампицин

10 мг

10 мг

20 мг

Ципрофлоксацин

-

10 мг

15-20 мг

Ко-тримоксазол

-

-

30 мг**

* Все препараты вводятся внутривенно

**Доза Ко-тримоксазола является суммарной – триметоприма и сульфаметаксазолу в соотношении 1:5.

Кратность введения антибиотика в сут

Препарат

Новорожденные

Дети возрастом старше 1 месяца

Бензилпенициллин

2-4

6

Ампициллин

4

6

Цефотаксим

4

4-6

Цефтриаксон

-

2

Цефтазидим

2

2-3

Цефепим

-

3

Амикацин

2

3

Гентамицин

2

3

Хлорамфеникол

2

4

Ванкомицин

2-3

2-3

Меропенем

3

3

Нетилмицин

2

3

Флуконазол

1

1

Амфотерицин В

1

1

Линезолид

3

3

Рифампицин

2

2

Ципрофлоксацин

2

3-4

Ко-тримоксазол

-

2-4

Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Возбудитель

Рекомендованная длительность антибиотикотерапии в днях

N. meningitidіs

7

H. influenzae

10

Str. pneumoniae

10-14

Str. аgalactiсae

14

L. monocytogenes

21

Enterobacteriaceae

21

St. аureus, St. еpidermidis

Enterococcus

28

Pseudomonas aeruginosa

28

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно –снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении48-72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.

Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Продолжение – в части 3