С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у детей:

1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.

2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.

3. Больные с высоким ВЧД.

4. Больные с ОГМ.

Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5%-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия – 20-40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІпоколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сут ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной геодинамике в первые сут он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сут составляет приблизительно 30-50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сут назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6-8 ч.

При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляцииза счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.

Маннит (10%-20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннит вводится болюсно, при необходимости 2-4 раза на сут. Детям до 2 лет – в разовой дозе 0,25-0,5 г/кг (в течение 5-10 мин), детям старшего возраста – 0,5-1,0 г/кг (в течение 15-30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5-1,0 г/кг, старшего возраста – 1-2 г/кг. Повторное введение маннита должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

Противопоказания к введению маннита:

1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.

2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.

3. Сердечная недостаточность.

4. Почечная недостаточность.

5. Кома.

После инфузии маннита и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1-3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазонв дозе 1-2 мг/кг, через 2 ч – повторно в дозе 0,5-1 мг/кг.

После маннита вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. У детей 1 года жизни – 5% раствор альбуминав дозе 10-20 мл/кг.

Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.

Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5%-10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия – 20-40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физраствор хлорида натрия.

Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизнь 10-15 мл/год, у детей старшего возраста – 60-80 мл/год, за исключением маннита.

Со второго дня цель инфузионной терапии – поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:

1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.

2. Контроль температуры тела и судорог;

3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).

4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.

5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:

а) контроль нормоволемии – центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8-16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.

б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы – гематокрит на уровне 35-40% у детей до 6 месяцев, 30-35% – у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы – 145-150 ммоль/л, уровень альбумина крови – 48-52 г/л, Осмолярность плазмы – до 310-320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка

Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у детей:

1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.

2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% – PaO2/FiO2<200).

3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела.

4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:

1. Применение замедляющегося потока.

2. Выбор оптимального позитивного давление в конце выдоха (РЕЕР) – в пределах 8-15 см вод. ст.

3. Дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, но не больше 12 мл/кг массы тела.

4. Давление плато не больше 32 см вод. ст.

5. Использование приемов рекрутмента и кинетической терапии при отсутствии противопоказаний.

Лечение детей с гнойными менингитами, которые сопровождаются ИТШ, проводится как при менингококкемии.