Лехан В. Н., д.мед.н, профессор, зав. Кафедрой социальной медицины, организации и управления охраной здоровья

Днепропетровская медицинская академия

Доклад был представлен на II МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ® (29.09.2010; Киев), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Часть 1

В Программе экономических реформ на 2010–2014 г. г. «Повышение стандартов жизни. Реформа медицинского обслуживания» сказано, что целью реформы системы здравоохранения в Украине является улучшение здоровья населения, обеспечение равного справедливого доступа всех граждан к медицинским услугам должного качества.

Главные задачи реформирования:

1. Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения:

a. Структурная реорганизация системы согласно потребностям населения в разных видах медицинской помощи.

b. Объединение пулов финансовых средств.

c. Введение договорных отношений при закупке медицинских услуг и новых методов финансирования медицинских учреждений.

d. Изменения в оплате труда медицинского персонала.

2. Повышение качества медицинского обслуживания.

3. Повышение доступности лекарств.

4. Внедрение социального медицинского страхования.

5. Внедрение профессионального менеджмента.

6. Мониторинг и анализ здоровья, доступности и эффективности медицинской помощи.

Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения требует проведения её структурной реорганизации.

Структурная реорганизация первичного уровня:

1. Проведение четкого институционного структурного (разные учреждения), финансового (разные средства) и функционального разделения первичной и вторичной медицинской помощи.

2. Создание сети учреждений первичного уровня, преимущественно в виде амбулаторий ОП/СМ и их оснащение согласно табелей оснащения.

3. Новые подходы к управлению этими учреждениями – создание центров первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Это поддерживается свободным выбором врача первичного звена, который определяет медицинский маршрут пациента через систему направлений на вторичный и третичный уровни.

На рис. 2 представлен центр первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Идея заимствована из британской системы здравоохранения, поскольку доказано, что маломощные амбулатории финансово нестойки и не всегда могут обеспечить качественную медицинскую помощь, поскольку много времени тратится на несвойственные врачам функции управленческие функции. Поэтому управленческие функции сосредоточены в центре ПМСП, который обслуживает от 30 до 100 тыс. населения, а периферия остаётся в виде амбулаторий первичного звена или частных практик (рис. 3). Хочу обратить внимание, что в рамках каждого сельского района создаётся центр ПМСП, даже если в районе проживает менее 30 тысяч населения. На уровне местной общественности необходимо рассмотреть вопрос о закрытии ФАПов, которые обслуживают до 300 человек в связи с их низкой продуктивностью.

Рис. 2. Структурная реорганизация первичного уровня Рис. 3. Пример организации первичной медицинской помощи на уровне района.

Вторичная медико-санитарная помощьоказывается через систему госпитальных округов. Госпитальный округ – функциональное объединение (на основе генерального плана оптимизации сети и мощностей учреждений здравоохранения в регионе) нескольких административно-территориальных единиц, населению которых обеспечивается оказание вторичной (специализированной) медицинской помощи разной интенсивности комплексом медицинских учреждений с учётом потребностей населения в медицинском обслуживании и прогнозов спроса на медицинские услуги, а также придерживаясь принципов географической и финансовой доступности. Т.е под этим термином понимают не объединение учреждений, а территорию, на которой населению оказывают вторичную (специализированную) медицинскую помощь (стационарную и амбулаторную).

Необходимость создания госпитальных округов возникла потому, что для оказания качественной интенсивной вторичной медицинской помощи, нужно иметь порядка 200 тыс. обслуживаемого населения, чтобы оснастить такое медицинское учреждение медицинским оборудованием, укомплектовать врачами, обеспечить возможность выполнения необходимое количество вмешательств. Например, если в ЦРБ врач-хирург делает 60-80 оперативных вмешательств в год, то это не врач-хирург по своей квалификации.

Поэтому нужно создавать мощные многопрофильные больницы для оказания интенсивной помощи в пределах госпитального округа. Другие больницы не закрываются. На этом этапе реформы не предполагается закрытия ни одного медицинского учреждения, за исключением тех медучреждений, которые не отвечают санитарно-эпидемиологическим условиям. Предполагается только перепрофилирование в одном госпитальном округе: одна многопрофильная больница для оказания интенсивной помощи, больницы для восстановительного лечения, медико-социальной помощи, хосписы, и в каждой административно-территориальной единицы – больницы для планового лечения (рис. 4).

Хочу успокоить тех, кто подумал, что тот поток теневых средств, который есть сейчас в больницах, останется только в многопрофильной больнице. На самом деле в каждом типе больниц есть свой коммерческий интерес.

Рис. 4. Реорганизация вторичного уровня медицинской помощи на межрайонном и межгородском уровнях – создание госпитальных округов

На рис. 5 показано, как концентрация вторичной медицинской помощи, в частности акушерской, на территории Днепропетровской области (закрываются маломощные родильные отделения, и помощь оказывается в мощных межрайонных центрах, где принимается 1000 родов в год и более) влияет на показатели оказания медицинской помощи. Перинатальная смертность уменьшается, заболеваемость новорождённых уменьшается, количество нормальных родов увеличивается – это общая тенденция в Украине, но регионализация делает эту тенденцию более значительной.

Рис. 5. Эффективность регионализации акушерской помощи и внедрения новых технологий в Днепропетровской области

Реорганизация службы крови в Днепропетровской области.Несколько лет назад это было учреждение, в которое страшно было зайти, где работали люди пенсионного возраста на ужасном оборудовании. Сегодня это современное учреждение с современным оборудованием, где проводится глубокая переработка крови и защита от инфекций, передающихся через кровь (табл. 6).

Таблица 6

Реорганизация службы крови в Днепропетровской области

Показатели Результаты
Количество станций переливания крови Сокращено с 6 до 4
Количество отделений переливания крови Сокращено с 34 до 21
Сосредоточение лабораторного оборудования на СПК 100% тестирование доноров
Создание автоматического реестра доноров Уменьшение на 50% удельного веса отбракованной из-за инфекций крови
Оснащение СПК рефрижераторами и центрифугами Удельный вес донорской крови, перерабатываемой в первые 4 часа после заготовки – 90%

Предполагается реорганизация службы скорой помощи: нужно, наконец, попрощаться с последствиями советского приказа об объединении службы скорой и неотложной помощи и передать неотложную помощь на первичный уровень, а скорую помощь ввести в состав госпитального округа и сделать действительно скорой. Только тогда можно достигнуть необходимых сроков доезда до пациента (20 минут в сельской местности и 10 минут в городе), обеспечить предоставление скорой помощи преимущественно фельдшерскими бригадами (рис. 7).

Рис. 7. Реорганизация службы скорой помощи

После завершения структурной перестройки отрасли вторым этапом целесообразно будет рассмотреть вопрос изменения хозяйственного статуса медицинских учреждений с предоставлением им большей самостоятельности – автономизация медицинских учреждений.

Продолжение – в частях 3-6