Лехан В. Н., д.мед.н, профессор, зав. Кафедрой социальной медицины, организации и управления охраной здоровья

Днепропетровская медицинская академия

Доклад был представлен на II МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ® (29.09.2010; Киев), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Часть 1

Часть 2

Вторая очень важная задача реформы – объединение финансовых средств, создание мощных пулов. Доказательным менеджментом показано, что объединять все средства необходимо на областном уровне. Украина пошла своим путём – планируется средства на оказание первичной помощи объединять на районном и городском уровне, а на оказание вторичной помощи – на областном уровне (рис. 8, 9), что позволит:

  • Эффективно финансировать и проводить структурную реорганизацию, чтобы каждая территория не держалась за то учреждение, к которому она привыкла, в котором оказывается медицинская помощь почти всегда ненадлежащего качества.
  • За счёт введения договорных отношений при закупках медицинских услуг и внедрения новых методов финансирования медицинских учреждений перейти от сметного принципа к новым принципам финансирования.
  • Изменить оплату труда медицинского персонала.
Рис. 8. Консолидация бюджетных средств первичной помощи

Рис. 9. Финансирование вторичной медицинской помощи

Изменение порядка финансирования предполагает:

  • Сметное финансирование, основой которого являются показатели мощности учреждений.
  • Государственный заказ на основании договоров между заказчиком и аккредитованным поставщиком медицинских услуг, исходя из потребностей населения в определённых видах медицинской помощи.

Внедрение современных методов оплаты медицинских услуг:

  • На первичном уровне: соединение подушной оплаты и стимулирующих надбавок за приоритетные виды деятельности (например, % охвата вакцинацией, % охвата скрининговыми программами и т.д.).
  • На вторичном уровне: для стационаров – «глобальный бюджет» в зависимости от структуры и объёмов предоставленной помощи, для поликлиник – за объём предоставленных услуг.
  • На третичном уровне: «глобальный бюджет» в зависимости от структуры и объёмов предоставленных услуг.

Реформы невозможны, если не произойдут изменения в оплате труда. Дело не только в размере заработной платы, но и в уравниловке. Скажем честно – сегодня разница в оплате труда зависит только от стажа работы, а все надбавки являются сферой интересов и ответственности руководителя (всё происходить непрозрачно). Поэтому предполагаются изменения в системе оплаты труда, при которых заработная плата медицинского персонала будет состоять из постоянной части (оклада) и переменной части, которая зависит от объёмов и качества предоставляемой помощи (рис. 10).

Рис. 10. Финансирование вторичной медицинской помощи

Следующее направление – повышение качества медицинской помощи:

  • Обеспечение разработки / адаптации и применения клинических рекомендаций и унифицированных клинических протоколов на базе надёжных современных научных данных.
  • Разработка и утверждение примерных табелей оснащения для медицинских учреждений разных типов.
  • Усовершенствований условий лицензирования медицинской практики, аккредитации медицинских учреждений, аттестации медицинского персонала.
  • Создание независимых структур для оценки соответствия учреждений лицензионным и акредитационным условиям.
  • Создание системы мониторинга качества медицинской помощи и удовлетворённости населения медицинским обслуживанием.
  • Разработка и внедрение механизмов мотивации медицинского персонала к повышению качества медицинской помощи.

Сегодня лицензирование и аккредитация – достаточно формальные процедуры. Если бы мы сегодня провели лицензирование медицинских учреждений, наверное ни одно учреждение не получило бы лицензии на те виды медицинской помощи, которые они сегодня оказывают по причине отсутствия необходимых условий. Такой подход, когда независимое агентство будет осуществлять лицензирование – это помощь в структурной перестройке сферы здравоохранения.

Предполагается профессиональная подготовка руководителей органов и учреждений здравоохранения не просто в виде 2-х месячных курсов, как это происходит сейчас, а в виде второго высшего образования, чтобы руководители ощущали себя более уверенно. Окончательно этот вопрос пока не решён, на сегодняшний день предлагается осуществление:

  • в 5-ти летний срок переподготовки руководителей управлений здравоохранения и управленческого персонала больших лечебно-профилактических учреждений;
  • в 10-летний – всего управленческого состава системы здравоохранения.

Управление изменениями:

  • Определение стратегии и методического обеспечения в целом и по отдельным направлениям возлагается на Министерство здравоохранения Украины.
  • Проверка действенности и эффективности предложенных подходов на пилотных регионах.
  • Широкое внедрение апробированных подходов к реформированию системы здравоохранения на всей территории Украины с мониторингом процессов преобразований и результатов.
  • Проведение широкой разъяснительной работы и информирования о целях, задачах, сути и результатах системных преобразований среди представителей центральных органов власти, медицинского сообщества, широкой общественности.

Потенциальные результаты реформы:

  • Создание системы здравоохранения, инфраструктура которой будет отвечать потребностям населения.
  • Финансирование за счёт объединения средств в мощные пулы обеспечит действенную защиту населения от финансовых рисков.
  • Закупка медицинских услуг на контрактных условиях с применением современных методов финансирования ЛПУ обеспечит эффективное распределение и использование ресурсов, создаст соответствующие стимулы для медицинского персонала.
  • Стандартизации медицинской помощи в комплексе с другими механизмами создаст условия для существенного повышения качества медицинской помощи.
  • Весь комплекс институциональных преобразований и изменений в политике позволит существенно увеличить вклад системы здравоохранения в улучшение здоровья населения страны и таким образом повысить конкурентоспособность страны в целом и благополучия её граждан.

Этим летом нами было проведено исследование рисков, которые могут оказать влияние на проведение реформ. Было выделено 3 группы рисков. Оценка проводилась по 10 бальной шкале экспертами, среди которых были учёные, руководители органов управления здравоохранением, руководители учреждений управления здравоохранением (табл. 7, 8, 9).

Первая группа – финансовые риски. Власти нужно понимать, что реформа не может быть проведена между прочим – для осуществления реформы нужно выделять отдельные средства на переоснащение, переобучение и т.д. Это одна из важнейших групп рисков.

Вторая группа – риски, связанные с управлением. В этой группе риск №1 – это политическая нестабильность и политическая воля. Не всё будет идти гладко в процессе реформы, и нужна воля, чтобы решить все возникающие проблемы сделать следующие шаги. Хочу обратить внимание на 2 важнейший по рангу риск в этой группе – уровень приоритетности системы здравоохранения для органов центральной власти. Очень важно, чтобы высокий уровень приоритетности сохранялся на протяжении всей реформы.

Ещё одним важным риском в этой группе является несовершенство законодательной базы, которая с 1992 года не изменялась и требует очень больших изменений.

Таблица 7

Влияние разных групп факторов риска на осуществление реформ в секторе здравоохранения (по данным экспертной оценки, в баллах)

Группы рисков Оценка воздействия факторов риска
На реформу в целом На структурную перестройку системы медицинского обслуживания
Финансово-экономические 6,9 7
Связанные с управлением 7,9 8
Связанные с информированностью и подготовленностью заинтересованных групп 6,5 7,1

Таблица 8

Влияние финансово-экономических рисков на осуществление реформ в секторе здравоохранения (по данным экспертной оценки в баллах Χ±σ)

№ п/п Риски На реформу в целом Ранг На структурную перестройку Ранг
1 Недостаточные объёмы государственного финансирования сектора здравоохранения 7,7 ± 1,7 1 7,5 ± 1,8 2
2 Отсутствие отдельных средств в бюджетах для подготовке к осуществления реформ 7,5 ± 2,6 2 8,1 ± 2,0 1
3 Задержка внедрения в стране страховой модели 6,4 ± 2,7 3 5,7 ± 2,4 4
4 Беспокойство медицинского персонала по поводу уменьшения/утраты уровня «теневых» доходов 6,0 ± 2,4 4 6,6 ± 2,6 3

Таблица 9

Влияние рисков, связанных с управлением, на осуществление реформ в секторе здравоохранения (по данным экспертной оценки в баллах Χ±σ)

Риски На реформу в целом Ранг На структурную перестройку Ранг
Низкий уровень приоритетности системы здравоохранения для органов центральной власти 8,6 ± 1,6 2 7,9 ± 1,4
Низкий уровень приоритетности системы здравоохранения для органов местной власти 7,8 ± 1,8 5 8,1 ± 1,7
Несовершенство законодательной и нормативной базы для проведения преобразований в секторе здравоохранения 8,4 ± 2,0 3 8,4 ± 2,0
Политическая нестабильность 8,8 ± 1,9 1 8,3 ± 1,8 -3
Несовершенство системы ответственности органов центральной власти за удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи 8,3 ± 1,6 4 7,7 ± 1,7 -7
Несовершенство системы ответственности органов местной власти за удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи 6,8 ± 2,7 8 8,3 ± 1,7 -3
Сопротивление органов местной власти проведению структурных изменений в секторе здравоохранения 6,9 ± 2,1 7 7,5 ± 2,2

Такой риск как сопротивление местных органов власти проведению структурных преобразований наблюдается уже сегодня:

  1. Органы местной власти при утверждении местных бюджетов часто оказывают сопротивление определению расходов на здравоохранение на основе нормативов финансового обеспечения.
  2. Сельские и поселковые советы:
  • Противодействуют формальному закрытию не функционирующих ФАПов.
  • Не передают (в виде межбюджетных трансфертов) средства в соответствующие бюджеты других территориальных сообществ в случаях, когда, например, сельская амбулатория принадлежит и финансируется одним сельским советом, а обслуживает население нескольких сельских советов.

Для преодоления этой проблемы необходимо:

1. Разъяснить местным органам власти, что такой риск существует (мы проводили такой тренинг для органов местной власти).

2. Необходимы информирование и подготовка всех заинтересованных групп.

Наибольшее сопротивление, по мнению экспертов, могут оказывать представители органов управления здравоохранением и руководители учреждений здравоохранения, а не медицинские работники и население (табл. 10). Если медицинские работники и население оказывают сопротивление – это наведенное сопротивление, потому что им так сказали, так объяснили. Поэтому сегодня необходима мощная информационная кампания, всем необходимо чётко разъяснять, что предполагает реформа: не будет сокращено ни одного медицинского работника (возможна только переподготовка) и ни одного медицинского учреждения, за исключением не пригодных для работы.

Таблица 10

Влияние рисков, связанных с информированностью и подготовленностью заинтересованных групп, на осуществление реформ в секторе здравоохранения

(по данным экспертной оценки, в баллах Χ±σ)

Риски На реформу в целом Ранг На структурную перестройку Ранг
Недостаточная информированность населения о целях, задачах и последствиях преобразований 5,5 ± 2,1 12 5,7 ± 2,1 12
Недостаточная мотивация органов управления здравоохранением к проведению реформ 7,3 ± 2,3 3 7,7 ± 2,1 2
Недостаточная мотивация руководства медицинских учреждений к проведению реформ 6,2 ± 2,3 5 7,6 ± 2,5 3-5
Недостаточная мотивация медицинского персонала к проведению реформ 6,1 ± 2,4 7-8 6,6 ± 2,5 9
Недостаточная подготовленность органов управления здравоохранением к проведению преобразований 7,6 ± 2,5 1 8,0 ± 2,2 1
Недостаточная подготовленность руководителей учреждений здравоохранения к проведению преобразований 7,2 ± 2,1 4 7,6 ± 2,4 3-5
Беспокойство органов управления здравоохранением утратить традиционные рычаги влияния 7,4 ± 2,4 2 7,5 ± 2,5 6
Беспокойство медицинского персонала об общем сокращении штатов 6,1 ± 2,8 7-8 6,5 ± 2,7 10
Беспокойство медицинского персонала об увольнениях из-за недостаточной подготовки 5,6 ± 2,7 11 6,3 ± 2,4 11

Пробное проведение тренингов с руководящим составом медицинских учреждений здравоохранения показало:

  • обучение снимает большую часть вопросов, вызывающих беспокойство участников тренингов и способно сделать их активными участниками процесса реформ;
  • эффективность обучения увеличивает наличие чёткой, последовательной политики реформирования здравоохранения с однозначной трактовкой.

Продолжение – в частях 4-6