Кондрацкая Ирина Николаевна

В останні роки доведено значення інсулінорезистентності, гіперінсулінемії, артеріальної гіпертензії, порушень зі сторони ліпідного спектру крові, наявності ожиріння як чинників ризику розвитку серцево-судинних захворювань [1]. В результаті масштабних епідеміологічних досліджень було визначено, що підвищена концентрація інсуліну прогнозує розвиток цукрового діабету 2 типу(ЦД-2), артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) і являє собою незалежний чинник розвитку атеросклерозу [2, 3]. На теперішній час не викликає сумнівів факт частого поєднання артеріальної гіпертензії та порушення толерантності до вуглеводів (ПТВ) або цукрового діабету 2 типу.

Артеріальна гіпертензія зустрічається у 20-60 % хворих з цукровим діабетом 2 типу [4]. Підвищений артеріальний тиск суттєво впливає на прогноз перебігу ЦД 2 типу, значно підвищуючи ризик розвитку макро- та мікросудинних ускладнень, що становлять основні причини передчасної смерті таких пацієнтів [4].

Однак дотепер не вияснено вираженості ІР при порушенні вуглеводного обміну, що ускладнений АГ, та у хворих з АГ без порушень вуглеводного обміну.

Враховуючи все вищеозначене, метою даного дослідження було оцінити стан чутливості тканин до інсуліну у хворих з порушенням вуглеводного обміну у поєднанні з артеріальною гіпертензією та без артеріальної гіпертензії.

Матеріали та методи

Ми обстежили 105 осіб віком від 29 до 72 років, з них 29 хворих з порушенням вуглеводного обміну у поєднанні з артеріальною гіпертензією, віком 56,2+1,9 років (15 – з вперше виявленим ЦД-2, 14 – з порушенням толерантності до вуглеводів (ПТВ); 15 хворих з порушенням вуглеводного обміну (6 з ЦД-2, 9 з ПТВ) без артеріальної гіпертензії, віком 51,9+2,6 років; 29 хворих з артеріальною гіпертензією без порушення вуглеводного обміну (ПВО), віком 57,9+1,6 років; 32 практично здорові особи, віком 50,5+1,7 років.

При обстеженні хворих проводилося анкетування з визначенням шкідливих звичок, спадкового анамнезу; виконувалися антропометричні вимірювання: обвід живота, обвід стегон, зважування, розрахунок індексу маси тіла (ІМТ) та індексу абдомінального ожиріння (ІАО); вимірювався артеріальний тиск на брахіальній артерії в положенні хворого, який сидить, після 5 хвилин спокою. У обстежуваних забирали кров під час проведення глюкозотолерантного тесту з подальшим визначенням у плазмі венозної крові глюкози глюкозооксидазним методом, імунореактивного інсуліну (ІРІ) радіоімунним методом з використанням Immunotech Insulin IRMA (Чехія).

Рівень загального холестерину (ХС) та тригліцеридів (ТГ) визначався у плазмі венозної крові на автоматичному аналізаторі Livia, рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) – на автоматичному аналізаторі Bayer-express 560 за допомогою реагентів Pliva Lachema; рівні ліпопротеїдів низької (ЛПНЩ) та дуже низької (ЛПДНЩ) щільності розраховувалися за наступними формулами: ЛПДНЩ = ТГ/2,22; ЛПНЩ = ХС – ЛПВЩ – ЛПДНЩ (ммоль/л).

Стан інсулінорезистентності оцінювався за розрахунковими показниками: індекс НОМА = I х G / 22,5 [5]; формула QUICKI = 1/(log G + log I) [6], де І – рівень інсуліну натще, G – рівень глюкози крові натще.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програми Microsoft Excel на комю’тері Pentium IV з використанням t-критерію Стьюдента та визначенням показника вірогідності різниці “Р”. Різниця вважалась вірогідною за Р<0,05 та при 0,05< ( P) < 0,1 відзначалась тенденція до вірогідності різниці.

Результати та їх обговорення

В групі з ПВО та АГ ІМТ склав 33,13+0,96 кг/м2 та був вірогідно вищим за ІМТ в групі хворих з ПВО без АГ (30,25+0,93 кг/м2, Р<0,05) і групі здорових осіб (26,3+0,7 кг/м2, Р<0,001), але вірогідно не відрізнявся від ІМТ у хворих з АГ без ПВО (31,26+0,6 кг/м2, Р>0,05).

Також вірогідно вищим у порівнянні з групою здорових осіб ІМТ був у групі з ПВО без АГ (Р<0,01) та у хворих з АГ без ПВО (Р<0,001). ІАО вірогідно не відрізнявся в групах з ПВО та АГ, ПВО без АГ та АГ без ПВО і відповідно дорівнював 0,98+0,01, 0,95+0,01, 0,91+0,01 (P>0,05), але був суттєво вищим, ніж ІАО в групі здорових осіб (0,85+0,01, P<0,01). Систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск в групі ПВО з АГ та групі АГ без ПВО дорівнював відповідно 151,76+3,4/87,9+1,9 мм.рт.ст. та 147,8+3,9/88,17+2,1 мм.рт.ст. і був вірогідно вищим за САТ/ДАТ в групі з ПВО без АГ (116,2+2,4/77,7+1,7 мм.рт.ст., P<0,05) та групі здорових осіб (115,5+2/73,7+1,4 мм.рт.ст., P<0,05).

LIKAR для Профи

Ми спостерігали наступні зміни в ліпідному спектрі крові: підвищення рівня загального холестерину в групах з ПВО та АГ, АГ без ПВО по відношенню до групи здорових осіб з тенденцією до вірогідності (табл.). Рівень ХС в групі з ПВО без АГ не відрізнявся від такого в групі здорових осіб. Рівень ТГ був вірогідно вищим в групі хворих з ПВО та АГ, ніж у хворих з АГ без ПВО і групі здорових осіб.

Також спостерігалось вірогідне збільшення рівня ТГ в групах з ПВО без АГ та АГ без ПВО по відношенню до групи здорових осіб (см.табл.).

Встановлено значне підвищення рівня ЛПДНЩ в групі з ПВО та АГ по відношенню до групи з АГ без ПВО і до групи здорових осіб. Рівень ЛПДНЩ був вірогідно підвищеним в групах хворих з ПВО без АГ та з АГ без ПВО по відношенню до здорових осіб (табл.). Але вірогідної різниці в рівнях ЛПНЩ та ЛПВЩ між обстеженими групами осіб не було. Такі зміни в ліпідному спектрі крові можна пояснити тим, що при зменшенні чутливості тканин до інсуліну відмічається підвищення синтезу ЛПДНЩ і зниження кліренсу ТГ [7-9].

Рівень інсуліну натще (ІРІ) був вірогідно вищим у групі хворих з ПВО та АГ по відношенню до груп з ПВО без АГ, АГ без ПВО та групи здорових осіб (табл.). Вірогідної різниці між показниками ІРІ у хворих з ПВО без АГ, АГ без ПВО та здоровими особами не було.
Ми спостерігали вірогідне збільшення рівня глюкози крові в групі хворих з ПВО і АГ та ПВО без АГ по відношенню до групи з АГ без ПВО та групи здорових осіб. Також рівень глюкози в групі пацієнтів з АГ без ПВО був вірогідно вищим за такий рівень у здорових осіб (см.табл.).

Розрахункові показники, за якими ми оцінювали стан чутливості тканин до інсуліну, мали такі значення: в групі з ПВО та АГ індекс НОМА дорівнював 4,66+0,5 та був вірогідно вищим, ніж у хворих з ПВО без АГ (3,16+0,6, Р=0,05); вірогідно вищим, ніж в групі з АГ без ПВО (2,04+0,2, Р<0,001), та групі здорових осіб (1,8+0,2, Р<0,001). Також індекс НОМА був вищим в групі з ПВО без АГ, ніж у пацієнтів з АГ без ПВО, з тенденцією до вірогідності (0,05

<0,1), і вірогідно вищим, ніж в групі здорових осіб (P<0,05). Суттєвої різниці по індексу НОМА між групою з АГ без ПВО та здоровими особами не було (P>0,05).

Різниця в чутливості тканин до інсуліну, оціненою за формулою QUICKI, мала такий вигляд: в групі ПВО та АГ індекс QUICKI склав 0,32+0,006 і помітно не відрізнявся від цього індексу в групі з ПВО без АГ (0,34+0,01, P>0,05), був вірогідно нижчим, ніж у хворих з АГ без ПВО (0,36+0,007; P<0,001) і в групі здорових осіб (0,43+0,04, P=0,01). Також значне зниження чутливості тканин до інсуліну ми спостерігали в групі ПВО без АГ по відношенню до групи здорових осіб (P=0,05). Відчутної різниці по індексу QUICKI між групою з ПВО без АГ та АГ без ПВО не було (P>0,05). Звертало на себе увагу зниження чутливості тканин до інсуліну за показником QUICKI в групі хворих з АГ без порушень вуглеводного обміну по відношенню до групи здорових осіб з тенденцією до вірогідності 0,05< (P) <0,1.

Відомо, що в 40-60 % випадків АГ поєднується з інсулінорезистентністю [10]. ІР може впливати на розвиток та формування АГ як прямо (підсилення реабсорбції та порушення внутрішньоклітинного транспорту катіонів, активація симпато-адреналової та ренін-ангіотензинової систем), так і через інші механізми (підвищення концентрації вільних жирних кислот) [11]. Інсулін та інсулінорезистентність є фізіологічними компонентами системи регуляції артеріального тиску.

Сам по собі інсулін в нормі має судинорозширюючу дію. Однак гіперінсулінемія сприяє посиленню реабсорбції натрію та води в канальцях нирок, що призводить до підвищення об’єму позаклітинної рідини, підвищення вмісту натрію в судинній стінці, в тому числі і за рахунок підвищення Na+/H+ противотранспорту [12].

Окрім цього, надлишок інсуліну підвищує секрецію ендотеліну, підвищує щільність рецепторів до ендотеліну, а також збільшує концентрацію натрію та кальцію в гладком’язевих клітинах, що призводить не тільки до гіпертрофії кардіоміоцитів, але і до проліферації гладком’язевих клітин судин, що сприяє потовщенню судинної стінки та звуженню просвіту судин.

Зрештою, спостерігається збільшення загального периферичного опору, що також сприяє підвищенню артеріального тиску [13]. Деякі автори вважають, що вищеназвані чинники не тільки погіршують перебіг та прогноз ЦД-2 у поєднанні з АГ, але можуть бути основними етіологічними факторами розвитку АГ [14-16]. Вважаючи на те, що обстеження було одномоментне, ми не взмозі робити висновки про первинність розвитку на тлі ІР АГ чи ПВО, можливість прогнозувати розвиток АГ у хворих з ПВО або розвиток ПВО у хворих з АГ. Але у зв’язку із вищесказаним, надзвичайно актуальною є проблема виділення серед хворих з АГ осіб, що мають інсулінорезистентність для визначення подальшої тактики антигіпертензивної терапії.

Таким чином, гіперінсулінемія визначається у хворих з ПВО у поєднанні з АГ. Однак визначення концентрації ІРІ в крові натще не є діагностично значимим, тому що у фізіологічних умовах концентрація інсуліну в крові коливається в широких межах та визначається швидкістю його продукції і розпаду, залежить від функції бета-інсулярного апарата підшлункової залози.

Ми вважаємо, що найбільш адекватною оцінкою змін чутливості тканин до інсуліну є розрахункові показники, такі, наприклад, як НОМА та QUICKI. Так, ми можемо спостерігати вірогідні зміни в чутливості тканин до інсуліну не тільки в групі з ПВО та АГ, але й в групі з ПВО без АГ, та, навіть, в групі з АГ без ПВО (по QUICKI) при порівнянні з групою здорових осіб (мал.). Більш виражена інсулінорезистентність в групі з ПВО та АГ, ніж в групі з ПВО без АГ (по НОМА), свідчить про те, що наявність АГ посилює порушення чутливості тканин до інсуліну. Також відмічається більш виражена ІР у хворих з ПВО без АГ, ніж в групі з АГ без ПВО.

Ми спостерігали вірогідне збільшення рівня глюкози крові в групі хворих з ПВО та АГ і ПВО без АГ, що є логічним, однак звертає на себе увагу те, що рівень глюкози в групі пацієнтів з АГ без ПВО був вірогідно вищим за такий рівень у здорових осіб, хоча і не перевищував прийнятої норми глюкози крові. Це може непрямо вказувати на початковий розвиток ІР, підтверджуючи той факт, що підвищенню рівня глюкози крові передують зміни чутливості тканин до інсуліну [17].

Факт наявності ІР має велике значення для розробки подальшої лікувальної тактики та вибору антигіпертензивних препаратів, враховуючи те, що ряд антигіпертензивних препаратів, які традиційно використовуються для лікування АГ, підвищують резистентність тканин до інсуліну і сприяють прогресуванню проявів метаболічного синдрому та розвитку ЦД 2 типу [18, 19].

Таким чином, наявність АГ при ПВО посилює прояви ІР та супроводжується вираженою гіперінсулінемією. В свою чергу, ІР спостерігається у хворих з ПВО без АГ та у хворих з АГ без порушення вуглеводного обміну, що вказує на патогенетичне значення інсулінорезистентності не тільки в розвитку ЦД 2 типу, але й артеріальної гіпертензії. При поєднанні цих захворювань виявляється найбільш виражене порушення чутливості тканин до інсуліну, ліпідного обміну, що погіршує прогноз їх перебігу та підвищує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром Х. Харків: Гриф, 2002. 250с.
  2. Fonbonne A., Charles M.A., Thibault N., et al. Hyperinsulinemia as a predictor of coronary heart disease mortality in a healthy population. The Paris Prospective Study, 15-year follow up // Diabetologia. 1991, 34, 356-361.
  3. Kannel W.B., Castelli W.P., McNamara M.P. The coronary profile: 12-year follow-up in Framingam Study // J. Occup. Med. 1987, 9, 611-19.
  4. Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюванях. К.: Четверта хвиля, 2004. 174с.
  5. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man // Diabetologia. 1985, 28, 412-419.
  6. Katz A., Nambi S.S., Mather K. et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85, 2402-2410.
  7. Glasser S.P. Hypertension, hypertrophy, hormones, and the heart // Amer. Heart J. 1998, 135, N2, Pt 2, 16-20.
  8. Lind L., Reneland R. et al. Insulin resistence in essential hypertension is related to plasma renin activity // J. Hum. Hypertension. 1998, 12, N 6, 379-382.
  9. Zemel M.B. Nutritional and endocrine modulation of intracellular calcium: implications in obesity, insulin resistance and hypertention // Mol. Cell. Biochem. 1998, 188, N 1-2, 129-136.
  10. Моисеев В.С. Метаболические аспекты гипертонической болезни // Терап. архив. 1997, 69, 16-18.
  11. Vaccaro O., Riccardi G. Blood pressure, insulin and associated metabolic abnormalities in non diabetic individuals // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1997, 7, 76-80.
  12. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Изд-во СПбГМУ, 1999, с. 208.
  13. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // Рус. мед. журнал. 2001, 9, № 2, 67-71.
  14. Moller-Wieland D., Kotzaka J., Knebel B. et al. Metabolic syndrome and hypertension: patophysiology and molecular basis of insulin resistance // Basic Res. Cardiology. 1998, 93, Suppl. 2, 131-134.
  15. Opera J.U., Levine J.H. The deadly quarter – the insulin resistance syndrome // S. Med. J. 1997, 90, N 12, 1162-1168.
  16. Reaven G.M. Insulin and hypertension // Clin. Experim. Hypertension: Theory and Practice. 1990, A12, N 5, 803-816.
  17. Kriketos A. D., Greenfield J.R. et al. Inflammation, insulin resistance, and adiposity // Diabetes Care. 2004, 27, 2033-2040.
  18. Amery A., Birkenhager W., Brixho P. et al. Glucose intolerance during diuretic therapy in elderly hypertensive patients. A second report from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly (EWPHE) // Postgrad. Med. J. 1986, 62, 919-924.
  19. Lithell H.O., Pollare T., Vessby B. Metabolic effects of pindolol and propranolol in double-blind crossover study in hypertensive patients // Blood Pressure. 1992, N 1, 92-102.