Гестационный сахарный диабет: причины, лечение и послеродовое наблюдение

Сахарный диабет во время беременности может указывать на предрасположенность женщины к сахарному диабету 2 типа в будущем.

Что такое гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (или диабет беременных) представляет собой нарушение углеводного обмена, характеризующееся гипергликемией во время беременности. При этом следует отметить, что критерии гестационного сахарного диабета (ГСД) не соответствуют критериям сахарного диабета (СД) 1 или 2 типов. Так, если сахарный диабет 1 или 2 типа устанавливается при стойкой гипергликемии натощак на уровне 7 ммоль/л и выше, то для гестационного диабета этот показатель составляет 5,1 ммоль/л.

Почему ГСД устанавливают уже на уровне 5,1 ммоль/л, в то время как сахарный диабет, не связанный с беременностью, устанавливается при уровне глюкозы 7 ммоль/л и выше, а преддиабет – от 5,6 до 6,9 ммоль/л? Дело в том, что в норме у беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень глюкозы снижается примерно на 0,5-1 ммоль/л и в среднем составляет 3,8-4,2 ммоль/л. Связано это с тем, что развивающийся плод утилизирует глюкозу в три раза быстрее, чем организм матери. При этом глюкоза поступает в организм плода через плацентарный барьер путем ускоренной диффузии.

Согласно данным специализированной литературы, за последние 20 лет встречаемость гестационного диабета заметно увеличилась – с 2-4% до 7-22% [1]. Такой скачок в заболеваемости ГСД связывают, прежде всего, с более тщательным обследованием беременных женщин, увеличением их возраста (в развитых странах женщины стали позже рожать), а также увеличением распространенности ожирения, как одного из факторов развития сахарного диабета. Согласно статистическим данным, более 90% сахарного диабета среди беременных женщин приходится именно на гестационный диабет [2].

Инсулинорезистентность при беременности

Почему возникает гестационный сахарный диабет? Во время беременности увеличивается секреция пролактина, меланоцитстимулирующего гормона. Уровень гормона стресса кортизола может увеличиться в три раза уже к 16 неделе беременности [3]. В свою очередь плацента секретирует в кровоток женщины хорионический гонадотропин, плацентарный лактогенный гормон, а также прогестерон и кортикостероиды. Все эти гормоны обладают контр-инсулярным действием. Они снижают чувствительность клеток к инсулину, из-за чего развивается инсулинорезистентность. По этой причине мышечные клетки хуже поглощают циркулирующую в крови глюкозу, что и приводит к увеличению концентрации последней.

На фоне инсулинорезистетности у беременной женщины повышается не только концентрация сахара в крови, но также и уровень  свободных жирных кислот и триглицеридов, а также некоторых аминокислот и кетоновых тел. В свою очередь повышение уровня жирных кислот в крови способствует развитию печеночной инсулинорезистентности у матери, что усугубляет течение гестационного сахарного диабета.

Согласно литературным данным, примерно 50% случаев гестационного сахарного диабета связаны с мутациями в одном из генов, отвечающим за синтез того или иного белка, участвующего в углеводном обмене. Это моногенные формы диабета – MODY (Maturity-Onset Diabetes Young). В настоящее время описано 13 разновидностей MODY-диабета, отличающихся между собой мутациями в различных генах, вовлеченных в регуляцию метаболических путей [4].

В чем опасность гестационного сахарного диабета

Несмотря на тот факт, что инсулинорезистентность во время беременности носит физиологический характер, гестационный сахарный диабет повышает риск развития следующих осложнений во время беременности:

• Преэклампсия – тяжелая форма позднего токсикоза.
• Преждевременные роды.
• Урогенитальные инфекции.
• Плацентарная недостаточность.
• Тромбоэмболические нарушения.
• Сосудистые и неврологические нарушения развития плода.
• Макросомия плода (слишком крупный плод), что повышает риск родовых травм.
• Пневмония новорожденных.

Обследование и диагностические критерии гестационного диабета

До сих пор нет единого международного стандарта, по которому бы устанавливался гестационный диабет. В большинстве стран пользуются следующими диагностическими критериями:

• Определение уровня гликемии. Гестационный сахарный диабет устанавливается в случае, когда уровень сахара в крови натощак составляет больше 5,1 ммоль/л, но меньше 7 ммоль/л.
• Оральный глюкозотолерантный тест. Суть метода состоит в том, что пациентке измеряют уровень сахара натощак, после чего дают выпить раствор глюкозы, а затем в течение 2-х часов каждые 30 минут проводят замер уровня сахара в крови. Если спустя час после теста уровень сахара более 10 ммоль/л, а спустя 2 часа более 8,5, но менее 11,1 ммоль/л, то устанавливают гестационный сахарный диабет.

Если же у беременной женщины уровень сахара в крови натощак составляет 7 ммоль/л и более, а глюкозотолерантный тест показывает свыше 11 ммоль/л, то диагностируют манифестный сахарный диабет. Другими словами, это впервые выявленный сахарный диабет во время беременности, который не является гестационным.  

Для диагностики гестационного сахарного диабета также измеряют уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Также, как и в случае с уровнем глюкозы, во время беременности уровень гликозилированного гемоглобина снижается и в норме составляет менее 4,8% (вместо 6,5% для небеременных).

Особенности лечения гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет требует соблюдения следующих рекомендаций по лечению:

• Изменение рациона питания. Необходимо полностью исключить из рациона питания простые сахара (сладости, сахар), а также ограничить потребление жирной пищи. Углеводистая пища с высоким содержанием пищевых волокон должна составлять не более 45% от суточной калорийности пищи; белки – до 25%; жиры – до 30%. Что касается расчета калорийности суточного рациона питания, то он, прежде всего, зависит от массы тела беременной женщины. Для женщин с нормальным индексом массы тела (18,5-24,9) суточная калорийность должна составлять 30 ккал на 1 килограмм массы тела; при ИМТ 25-29,9 калорийность необходимо снизить до 25 ккал/кг в сутки; при ИМТ более 30 калорийность суточного рациона должна быть в пределах 12-15 ккал/кг.
• Физические нагрузки. Рекомендуется ходьба не менее 150 минут в неделю. При этом физические нагрузки нужно распределить таким образом, чтобы не было более 2 дней без нагрузок. Перед началом физических упражнений настоятельно рекомендуется посоветоваться с врачом, поскольку в данном случае важно избегать выполнения упражнений, повышающих артериальное давление и вызывающих гипертонус матки.
• Самоконтроль. Важно регулярно контролировать уровень сахара в крови с помощью портативных глюкометров. Натощак, перед едой и перед сном уровень сахара в крови не должен превышать 5 ммоль/л. Спустя час после приема пищи уровень сахара в крови должен быть ниже 7 ммоль/л. Анализ на кетоновые тела в моче должен быть отрицательным. Кроме того, беременным женщинам также рекомендуется ежедневно измерять артериальное давление, которое должно быть ниже 130/80 мм рт. ст.

Решение о проведении инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете принимается исходя из вышеупомянутых показателей. Если все целевые значения достигаются диетотерапией и физическими нагрузками, то потребности в инсулинотерапии нет. Если же в наличии как минимум 2 нецелевых показателя, то в таком случае принимается решение о проведении инсулинотерапии. Дозировка и режим инсулинотерапии определяется врачом в индивидуальном порядке.

Как показывает практика, потребность в инсулинотерапии чаще всего возникает на 26-32 неделе беременности. После родов инсулинотерапию отменяют, однако женщина должна и впредь придерживаться диеты и физической активности на протяжении всего периода вскармливания. Важно и дальше проводить самоконтроль. Если уровень сахара натощак превышает 6 ммоль/л, а спустя час после приема пищи – более 7,2 ммоль/л, то инсулинотерапию возобновляют и проводят в течение всего периода лактации [5].  

Гестационный сахарный диабет и послеродовое ведение

Гипергликемия, наблюдаемая во время беременности, проходит спустя некоторое время после родов. Казалось бы, опасность миновала, и все пришло в норму. Однако женщинам, у которых был гестационный сахарный диабет, нужно помнить, что они находятся в группе повышенного риска развития сахарного диабета второго типа. Такие женщины должны находится под контролем как эндокринолога, так и акушера-гинеколога.

Спустя 6-12 недель после родов женщине следует вновь пройти обследование, определить уровень гликемии натощак, а также глюкозотолерантный тест. При избыточной массе тела рекомендуются мероприятия по его нормализации (достижение целевого показателя ИМТ на уровне 18,5-24,9).

Дети, чьи матери имели в анамнезе гестационный сахарный диабет, также должны регулярно проходить обследование у врача-эндокринолога на предмет выявления нарушений углеводного обмена [6].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

ГИПОГЛИКЕМИЯ: КАК ВОВРЕМЯ РАСПОЗНАТЬ И ЧТО ДЕЛАТЬ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ