глюкометрКаминский А. В.*, Киселева И. А.**

* ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины»

** Киевский городской клинический эндокринологический центр

С нарушениями углеводного обмена ежедневно сталкиваются врачи различных специальностей (эндокринологи, кардиологи, терапевты и др.). По официальным данным в общей популяции населения частота преддиабета составляет 10-25 %, диабета – 4-8 %. От своевременности их выявления (скрининга) и правильности текущего контроля (мониторинга) зависит формирование сердечно-сосудистых, неврологических и многих других осложнений сахарного диабета (СД), влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов. Сегодня существует несколько глобальных международных и национальных руководств для врачей, разработанных экспертами ВОЗ (1999 [1], 2006 [2] и 2011 [3] гг.); Международной диабетической федерацией (МДФ, 2011 г. [4]); Европейской ассоциацией изучения диабета (ЕАИД, 2006-2012 гг. [5, 6]) и Американской диабетической ассоциацией (АДА, 2005-2013 гг. [7-11]), которые помогают действовать по единым принципам в разных странах и регионах.

Исследования последнего десятилетия показывают, что ранняя диагностика нарушений углеводного обмена, к которым относится преддиабет и СД, позволяют предотвратить развитие микрососудистых осложнений, формирующиеся на протяжении 5-7 лет преимущественно за счет возникновения гипергликемии. Чем ближе уровень глюкозы приближается к нормальным значениям, тем ниже будет такой риск у больных с любым типом СД. Это достигается за счет регулярного (ежедневного/еженедельного) измерения концентрации глюкозы в крови самим обученным пациентом (самоконтроль) и обязательного контроля врачом уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1с) каждые 3-6 месяцев, что определяет частоту их общения.

Борьба с гипергликемией всегда должна включать не только диетотерапию, а и достаточное количество физической активности, обязательное обучение пациента, регулярный самоконтроль больным уровней гликемии и контроль врачом ряда лабораторных показателей (углеводные и липидные индексы, уровни гормонов и антител), при необходимости медикаментозную терапию. Такой комплексный подход к оценке эффективности лечения СД, внимание к проблеме, позволили значительно снизить смертность среди диабетиков с хорошей компенсацией, ставшей сегодня ниже, чем в общей популяции. При плохом контроле углеводных и липидных индексов, неадекватном подборе схем терапии СД, смертность и финансовые затраты остаются очень высокими.

Важно отметить, что первичная диагностика нарушений углеводного обмена и последующий мониторинг клинических маркеров, в т.ч. самоконтроль, должны осуществляться с использованием самых современных аппаратов, позволяющих выдать максимально точные результаты анализа крови.

Особенности изменения уровня глюкозы в крови

Глюкоза (син. декстроза, виноградный сахар) была открыта в 1802 году лондонским врачом Уильямом Праутом. Она является простым углеводом (моносахаридом), конечным продуктом гидролиза большинства дисахаридов и полисахаридов, синтезируется (глюконеогенез) или ресинтезируется в печени и почках из неуглеводных промежуточных продуктов (глицерина – продукта расщепления жиров, пирувата, лактата) или других углеводов (галактозы и фруктозы). Поэтому в диетотерапии СД необходимо значительно снизить количество потребляемых жиров, а также не следует заменять глюкозу на фруктозу, исключив их из питания.

В организме человека и животных глюкоза является основным и наиболее универсальным источником энергии для обеспечения метаболических процессов. Она потребляется такими тканями как головной мозг (750 мг/мин, что достаточно для 10 мин. его функционирования), печень, мышцы, жировая ткань, эритроциты. Главным образом, она депонируется в печени, и в небольшом количестве – в головном мозге, в виде гликогена.

На протяжении суток концентрация глюкозы в крови меняется постоянно. Натощак ее концентрация в крови заметно снижается, при поступлении в организм с пищей – повышается, всасываясь из тонкого кишечника. При осуществлении физических нагрузок ее уровень также может уменьшиться, что на фоне проведения интенсивной медикаментозной сахароснижающей терапии может привести к гипогликемии, в т.ч. тяжелой. Для определения гликемии натощак пациент не должен принимать пищу не менее чем 8 часов до взятия крови [1-2].

Диагностические методики определения концентрации глюкозы в крови

Важным вопросом диагностики и мониторинга уровня гликемии является «стандартизация» методик. Начиная с 1999 г. всеми международными организациями утверждены единые принципы (стандарты), которые используются и сегодня.

Таким международным стандартом, отраженным во всех современных рекомендациях (справочных таблицах), является определение концентрации глюкозы в «венозной плазме крови», но ни в коем случае не в цельной крови (!), и не ее сыворотке. ВОЗ (2006 г.) [2] сделала единственное исключение для развивающихся стран – позволила исследование «глюкозы в периферической плазме натощак» (параметр, выдаваемый портативными глюкометрами), когда ее значение совпадает с «венозной плазмой натощак» (табл. 1).

Таблица 1 – Нормальное значение концентрации глюкозы в крови с целью диагностики

по рекомендациям ведущих организаций (кроме беременных)

Международная Федерация по клинической химии и лабораторной медицине, ВОЗ, а также Американская диабетическая ассоциация сошлись во мнении о целесообразности исследования содержания глюкозы исключительно в плазме. Основная причина такого выбора заключается в том, что концентрация глюкозы в плазме не зависит от числа эритроцитов и уровня гематокрита. Все современные портативные глюкометры автоматически пересчитывают результаты анализа на плазму крови, обычно - периферическую.

Сравнивая разные биологические среды, концентрация глюкозы будет в периферической плазме крови выше, чем в венозной (например, 8,9 ммоль/л [в капиллярной плазме] = 7,8 ммоль/л [в венозной плазме]) [2].

Определение глюкозы в моче «как диагностический тест» для постановки диагноза СД не должно быть использовано.

Стандартной лабораторной методикой определения гликемии является электрохимическое и фотометрическое определение уровня глюкозы крови при помощи ферментов: глюкозо-оксидазный и самый новый – глюкозо-дегидрогеназный методы. Преимуществом глюкозо-дегидрогеназного метода является стабильный срок годности тест-полосок, который не меняется после вскрытия тубуса и составляет 18 месяцев с момента их производства. Электрохимический и фотометрический методы одинаково точны и удобны в использовании. Единственная компания, которая может позволить себе производить оба типа приборов, является «Рош Диагностикс ГмбХ». Так, глюкометр Акку-Чек Актив – фотометрический, а глюкометр Акку-Чек Перформа – электрохимический. Устаревшие редуктометрические и колориметрические методы (ортотолуидиновый, Хагедорна-Йенсена, Сомоджи-Нельсона) являются неточными (завышают показатели на 20-30%), сегодня ни где не применяются.

Клинические понятия «нормогликемии», «гипергликемии» и «гипогликемии»

«Нормогликемия» – физиологически нормальный уровень глюкозы в крови, при котором не растет вероятность развития сахарного диабета или сердечно-сосудистых заболеваний. Ранее (до 1999 года) исследовали глюкозу в любых средах. Однако, до сих пор частым заблуждением в отечественной литературе является утверждение про ее уровень натощак «3,3-5,5 ммоль/л», который характерен только (!) для цельной крови, которая не является стандартной методикой. Современные стандарты говорят, что нормальная концентрация глюкозы в венозной плазме натощак составляет: менее 6,1 ммоль/л (версия ВОЗ 1999 и 2006 гг. [1-2]), 4,0-5,5 ммоль/л (версия Американской диабетической ассоциации 2005-2013 гг. [7-11], 3,6-5,5 ммоль/л (версия Международной диабетической федерации 2011 года [4]), более 4,0 – менее 6,1 ммоль/л (версия Министерства здравоохранения Украины 2009-2012 г. [12, 13]). Через 2 часа после приема пищи или проведения нагрузочного теста нормальным уровнем гликемии считают менее 7,8 ммоль/л, в чем едины все международные организации.

«Гипергликемией» называют любое превышение норматива, она является патологическим признаком, говорящем о наличии нарушения углеводного обмена и риске развития поражения сердечно-сосудистой и др. систем, требует применения дополнительных (НвА1с, С-пептид, антитела GAD65 и др.) или повторных (глюкоза, стандартный тест толерантности к глюкозе) диагностических тестов с последующей оценкой врачом.

«Гипогликемия» – опасное патологическое состояние, которое может наблюдаться не только у пациентов, принимающих сахароснижающие препараты, но и при голодании, диетотерапии, стрессе, опухолях, после активной физической нагрузки и др. В англоязычных странах принято разделять гипогликемии на «тяжелые» и «обычные». Обычная гипогликемия – наблюдается у пациента при снижении концентрации глюкозы ниже нормы (≤ 3,9 ммоль/л (≤ 70 мг/дл) – версия «Международной группы по гликемиям Американской диабетической ассоциации» 2005-2013 гг. [14]) вне всякой зависимости от приема пищи или времени суток и больной может самостоятельно справиться с такой ситуацией. Тяжелая гипогликемия – самая опасная форма, которая всегда требует вмешательства посторонних лиц для неотложной помощи и введения медикаментозных препаратов (в/в глюкозы, п/к глюкагона), сопровождается нарушением сознания (сопором, ступором или комой), а полная его потеря наблюдается чаще при уровне гликемии менее 2,2 ммоль/л. По новым данным 2013 г. тяжелые гипогликемии у пациентов с СД, помимо известных рисков, значительно повышают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Также выделяют другие виды гипогликемий: документированную симптоматическую (гликемия ≤ 3,9 ммоль/л), асимптоматическую (≤ 3,9 ммоль/л)), вероятную симптоматическую (≤ 3,9 ммоль/л) и псевдогипогликемию (гликемия > 3,9 ммоль/л) [14].

Особенности проведения диагностики у беременных женщин

В США по рекомендации Международной группы изучения ассоциации диабета и беременности (IADPSG) [15], которая реализована с 2010 года в американских стандартах [7-11], нормальными уровнями глюкозы натощак у беременных являются 4,0–5,0 ммоль/л, а все что выше – считается гестационным СД (без промежуточного диагноза «преддиабет»). Такое решение было обоснованно результатами многих научных исследований (HAPO и др.), которые показали значительное увеличение медицинских рисков для внутриутробного здоровья плода и будущей матери. Это единственные рекомендации, опубликованные в последнее время и регламентирующие диагностику у беременных, хотя в ближайшее время ВОЗ собирается утвердить свои критерии.

Особенностями ведения женщин является то, что всем здоровым на 24-28 неделе беременности проводят стандартный тест толерантности к глюкозе (с 75 г. глюкозы, с оценкой гликемии через 1-й [норма ≤ 7,8 ммоль/л] и 2-й час [норма ≤ 6,7 ммоль/л]) [15]. У женщин с выявленным гестационным диабетом и отсутствующими его признаками после родов, в последующем проводят пожизненный стандартный скрининг преддиабета или СД каждые 3 года.

Портативные глюкометры

глюкометрКаждый больной СД обязан осуществлять самоконтроль, для этого следует иметь глюкометр, который позволит в любой момент проконтролировать уровень глюкозы в крови. Особенно это важно когда они занимаются спортом, путешествуют, меняют схему лечения или неожиданно чувствуют необычные симптомы, возможно свидетельствующие о развитии гипогликемии. Врачи должны напоминать своим пациентам об этом.

В своей медицинской практике врачи и пациенты часто используют внешне схожие портативные глюкометры. Однако эти приборы отличаются не только маркой производителя, но прежде всего техническими возможностями. Глюкометры обычно исследуют цельную кровь, а затем пересчитывают их к стандарту и всегда выдают результат по капиллярной плазме крови.

Одними из лучших глюкометров, представленных в Украине, являются приборы фирмы «Рош Диагностикс ГмбХ» - Акку-Чек Актив (Германия) и Акку-Чек Перформа (США), представленные более чем в 178 странах мира.

Главными особенностями глюкометров Акку-Чек являются простота и удобство в использовании. Они позволяют получить точный результат без нажатия кнопок, а функции безопасности позволяют проверить точность полученного результата. Помимо этого, тест-полоски Акку-Чек Перформа состоят из шести золотых электродов, благодаря чему прибор автоматически адаптируется к колебаниям уровня температуры и влажности, проверяет целостность электродов и активность реагентов, объём нанесенной на тест-полоску крови и позволяет добавить кровь на тест-полоску в случае необходимости. То есть осуществляет контроль всех факторов, которые могут повлиять на точность полученного результата. На все глюкометры Акку-Чек действует бессрочная гарантия.

Важной особенностью глюкометров Акку-Чек является то, что они могут анализировать все виды крови: артериальную, венозную, капиллярную и неонатальную.

Самоконтроль пациента с сахарным диабетом

Сегодня обучению пациентов и самоконтролю уровней гликемии отводят ведущее место в комплексной программе лечения СД. Основным критерием качества компенсации углеводного обмена при СД является определение врачом уровня гликозилированного гемоглобина, дающий представление о ситуации в целом, который должен всегда быть ниже 8 % (критерий компенсации). Однако между его регулярными определениями (каждые 3-6 месяцев) требуется проводить текущий мониторинг углеводного обмена. Для этого без глюкометра не обойтись, и такой контроль полностью возложен на самого пациента, который обязан полученные результаты занести в дневник самоконтроля и показывать его лечащему врачу, который оценит не только величины гликемии, выявит ошибки в питании и лечении, а также сделает вывод о приверженности больного к выполнению рекомендаций по лечению, от чего в большей мере зависит достижение состояния компенсации.

Самоконтроль уровней глюкозы крови является регулярной необходимостью человека с диабетом. По данным результатов исследования ROSSO регулярный самоконтроль уровня сахара в крови снижает риск развития осложнений на 32 % и смертности от сахарного диабета на 51 %. Согласно рекомендациям Международной Диабетической Федерации (2009-2011 гг.), частота самоконтроля меняется при разных клинических ситуациях:

1) при СД 1 типа – 3-4 раза в день;

2) при СД 2 типа (с инсулинотерапией) – 2-3 раза в день;

3) при СД 2 типа (без инсулинотерапии) – 2-3 раза в неделю.

Помимо этого, контроль гликемии при проведении инсулинотерапии, для контроля и предотвращения бессимптомной гипер– или гипогликемии, должен периодически проводиться в ночное время (в 2-4 часов ночи, 1-2 раза в неделю), при декомпенсации – чаще – до 7 раз/день, в условиях стационара может каждые 2 часа.

Таким образом, успешность скрининга и эффективности лечения нарушений углеводного обмена зависит от качества используемых портативных глюкометров и методик определения гликемии. Современным стандартом, рекомендованным всеми международными организациями, является исследование концентрации глюкозы только в плазме крови глюкозо-оксидазным или глюкозо-дегидрогеназным методом. Оптимальным выбором среди современных глюкометров, являются приборы компании «Рош Диагностикс ГмбХ».

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Department of Noncommunicable Disease Surveillance Geneva, 1999.

2. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia : report of a WHO/IDF consultation. 1. Diabetes mellitus – diagnosis. 2. Diabetes mellitus - classification. 3. Hyperglycemia. 4. Glucose tolerance test. I. World Health Organization. II. International Diabetes Federation // Geneva: Printed by the WHO Document Production Services (WHO Press), 2006, – 46 с.

3. Publications of the World Health Organization. Use of Glycated Hemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation // Geneva: WHO Press, 2011. – 25 р.

4. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence // International Diabetes Federation, 2011. – 131 р.

5. Nathan D.M. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes [Text] / D.M. Nathan, J.B. Buse, M.B. Davidson et al. // Diabetes Care. – 2009. – Vol. 32. – P. 193–203.

6. Inzucchi S.E. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) [Text] / S.E. Inzucchi, R.M. Bergenstal, J.B. Buse et al. // Diabetes Care. – 2012. – Vol. 35, № 6. – Р. 1364-1379.

7. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010 // Diabetes Care, 2010. –Vol. 33. – P. S11-S61.

8. Professional Practice Committee of the American Diabetes Association. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus / D.B. Sacks , M.A. George, L. Bakris, et al. // November 2010 Version.

9. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2011 // Diabetes Care, 2011. – Vol. 34. – P. S11-S61.

10. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012 // Diabetes Care, 2012. - Vol. 35, no. Supplement 1. – P. S11-S63.

11. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2013 // Diabetes Care, 2010. –Vol. 36, no. Supplement 1. – P. S11-S61.

12. Міністерство охорони здоров’я України. Наказ № 356 від 22.05.2009 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія» // Київ: МОЗ України, 2009. – 56 с.

13. Міністерство охорони здоров’я України. Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації

медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу». Адаптована клінічна настанова,

заснована на доказах // Київ: МОЗ України, 2012. – 316 с.

14. Seaquist E. R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society / E. R. Seaquist, J. Anderson, B. Childs, et al. // Diabetes Care. – 2013. - Vol. 36, № 5. – Р. 1384-1395.

15. Metzger B. E. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel . International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy / Metzger BE , Gabbe SG , Persson B , et al. // Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33. – Р. 676 – 682.