7 новых рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета

Самым подробным и всеобъемлющим клиническим руководством по диагностике и лечению сахарного диабета являются рекомендации  Американской диабетической ассоциации (ADA). Рекомендации основаны  на сотнях клинических исследований и мета-анализов и обновляются как минимум каждый год (с недавнего времени в режиме онлайн еще чаще - по мере поступления новых данных). Что нового внесли американские эксперты в  стандарты  диагностики и лечения СД в 2019 году?

Не принимаете инсулин? Регулярный контроль  уровня глюкозы с помощью глюкометра не нужен

Современные технологии помогают пациентам с сахарным диабетом существенно повысить качество жизни. Так, системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови, инсулиновые помпы, мобильные приложения для расчета доз инсулина, телемедицина становятся неотъемлемой частью жизни людей с диабетом. Отвечая на вызов времени, американские эксперты в 2019 году впервые выделили в своем руководстве по диагностики лечению сахарного диабета  отдельный раздел D-tech, собрав в нем все "технологические" рекомендации. Из важных изменений в "технологическом" разделе в 2019 году следует отметить отмену рекомендации по регулярному контролю уровня глюкозы с помощью глюкометра у лиц с СД 2 типа, не принимающих инсулин. Эксперты ADA подчеркивают, что такой самоконтроль дает лишь небольшое  дополнительное клиническое преимущество у данной группы пациентов и вероятнее всего не оправдан.

Критерии диагностики диабета

На основании новых данных были изменены критерии диагностики диабета. Теперь для установления такого диагноза необходимо получение аномальных результатов сразу двух тестов (уровень глюкозы в плазме натощак и гликозилированный гемоглобин) из одного и того же образца крови.

Сахарный диабет и сердечно-сосудистый риск

Пациенты с сахарным диабетом имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с негативным влиянием сахарного диабета на состояние сердца и сосудов. Известно, что пациенты с сахарным диабетом 2 типа чаще всего умирают именно от сердечно-сосудистых осложнений, а не от осложнений диабета. В 2019 году ADA впервые согласовала свои рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска у лиц с СД 2 типа с рекомендациями Американской коллегией кардиологов (ACC).  Также в своих обновленных стандартах ADA рекомендовала к использованию калькулятор сердечно-сосудистого риска, разработанный экспертами ACC. Этот калькулятор очень интересен тем, что не только выдает результат по степени риска "здесь и сейчас", но также позволяет пациенту и врачу увидеть, как та или иная терапия может модифицировать риск. Калькулятор можно найти по ссылке: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/

Что касается  лечения пациентов с СД 2 типа и диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием, то в обновленных рекомендациях ADA особое внимание уделено ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2) и агонистам рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1), поскольку именно они доказали свою эффективность в профилактике кардиоваскулярных осложнений при диабете. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа  – это новый класс пероральных противодиабетических препаратов, позволяющих уменьшить уровень гликемии независимо от инсулина и функции бета-клеток. К ним относятся: канаглифлозин (Инвокана), дапаглифлозин (Форксига) или эмпаглифлозин (Джардинс). Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 – это современные  сахароснижающие  препараты, разрабатываемые в течение последних 15 лет.

Питание при диабете  

Когда дело доходит до еды, рекомендации ADA очень расплывчаты. Подчеркивается, что не существует единой схемы питания, подходящей для всех пациентов с сахарным диабетом. И в этом нет ничего странного, ведь попытка разработать универсальную диету в прошлом (так называемая "1800-калорийная диета ADA") не увенчалась успехом. Согласно текущим рекомендациям, диетолог совместно с пациентом должны разработать индивидуальный план питания, который учитывает состояние здоровья, предпочтения в еде, культурные особенности, ресурсы  и другие особенности.  В целом, ADA одобряет такие системы питания как средиземноморская, низкоуглеводная, растительная и DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension - диетический подход к контролю гипертензии). В новых рекомендациях сделан акцент на употреблении достаточного количества воды, а также ограничении сахарозаменителей, в том числе бескалорийных. Из хороших новостей: смягчены нормы потребления соли для пациентов с диабетом и артериальной гипертензией - с 1500 мг/сут до общепопуляционных 2300 мг/сут.

Инсулин уступил свои позиции в лечении сахарного диабета 2 типа

Некоторые изменения произошли в алгоритме фармакотерапии сахарным диабетом 2 типа. Так, агонисты GLP-1 теперь являются препаратами первого выбора среди инъекционных препаратов для пациентов с  диабетом 2 типа, которые не могут достигнуть целевых показателей гликемии с помощью пероральных средств. Инсулин становится второй линией инъекционного лечения СД 2 типа.  Препараты первого выбора (первой линии) в рекомендациях  экспертных медицинских сообществ – это препараты, которые врач должен назначить в первую очередь при постановке диагноза. При их недостаточной эффективности назначаются препараты второй линии.

Осторожно: пожилые пациенты с диабетом!

В стандартах ADA-2019 был выделен новый раздел по ведению пожилых пациентов с диабетом, поскольку и модификация образа жизни, и фармакотерапия в этой возрастной группе имеют свои особенности. В частности, пациентам пожилого возраста эксперты ADA рекомендуют упрощать режим инсулинотерапии и предлагают врачам соответствующий алгоритм действий.

Заходите, не разувайтесь

Также была изменена рекомендация по обследованию пациентов с СД на предмет диабетической стопы. Ранее рекомендовалось осматривать ноги больных на каждом визите к врачу. Сегодня рутинные осмотры стоп рекомендованы только для пациентов с высоким риском развития данного осложнения (наличие диабетической нейропатии, атеросклеротического поражения периферических сосудов и т.д.), в то время как для остальных лиц с диабетом рекомендуется проводить осмотр ног один раз в год.

Подготовила Наталья Мищенко