ларингеальные маскиПоследние годы в России начинают применяться ларингеальные маски, подтверждая стандартную тенденцию перенятия методик, используемых в Европе 15-20 лет назад. Мы считаем ларингеальные маски " золотым стандартом " о беспечения проходимости дыхательных путей при кратковременных операциях у детей, как методика, менее инвазивная, чем итубация эндотрахеальной трубкой, но обеспечивающая возможности адеватной ИВЛ. Однако с приобретением определенного опыта в использовании ларингеальных масок были замечены некоторые особенности ее примения. В аннотации к использованию ларингеальных масок, как и в изученной нами литературе, сказано, что извлекать ЛМ следует после полного пробуждения пациента на фоне адекватного спонтанного дыхания. Однако, при проведении общей анестезии различными препаратами, стадия пробуждения проявляется по разному.

Цель исследования : определить время извлечения ларингеальной маски в зависимости от используемой методики общей анестезии.

Материалы и методы исследования : 174 ребенка без сопутствуюшей патологии в возрасте 7-12 лет, разделенные на 3 группы в зависимости от методики общей анестезии и использованных препаратов.

Общая анестезия проводилась при следующих плановых оперативных вмешательствах : склеропластика, коллагенопластика, корре кция косоглазия, радикальная и эндоскопическая гайморотомия, этмоидотомия ; и при оказании экстренной медицинской помощи : удаление инородных тел носа и носоглотки, остановка носовых кровотечений методом отслоения слизистой области сосудистого сплетения носовой перегородки. Продолжительность операций 15-50 мин. (в среднем 27 мин.). Проводился интароперационный мониторинг (стандарт АSA): ЭКГ, PS , SPO2, АД (автомат, каждые 2 мин), анализ газов на вдохе и выдохе (наркотические газы, кислород, углекислый газ).

В каждой из групп у половины пациентов извлечение ларингеальной маски производилось после пробуждения ребенка на фоне спонтанного адекватного дыхания, у половины - на фоне адекватного дыхания в стадии медикаментозного сна, сразу после завершения оперативного вмешательства.

Премедикация у всех пациентов включала а тропина сульфат 0,01 мг/кг, димедрол 0,1 мг/кг, мидазолам 0,3 мг/кг. Данная схема премедекации, выполненная за 30-40 мин. до траспортировки в оперблок, позволила выполнить венепункцию у всех пациентов, включая детей с выраженными агрессивными реакциями на медицинский персонал. Преоксигенация через лицевую маску во всех случаях. ЛМ вводилась после индукции в наркоз, в стадии глубокой седации, стандартной методи кой с боковым введением и поворотом на 90°. Размер маски подбирался индивидуально.

Группа 1 75 пациентам проведена индукция пропофолом 2,5 мг/кг и фентанилом 10 мкг/кг, основной наркоз : фентанил 2 мкг/кг/ч, пропофол 10 -15 мг/кг/час. Спонтанная вентиляция в режиме CPAP с О2 во вдыхаемом воздухе 60%.

Группа 2 60 пациентов. Индукция : пропофол 2,5 мг/кг, фентанил 10 мкг/кг, основной наркоз : севоран 2,5-3% в кислороде, низкопоточная анестезия ( по полузакрытому контуру с газотоком 0.5-1.0 л/мин). Режим ИВЛ CMV, параметры вентиляции подбирались индивидуально в зависимости от веса и сопротивления легких легких.

Группа 3 39 пациентов. Индукция : кетамин 0,5 мг/ кг и фентанил 10 мкг/кг, основной наркоз : кетамин 0,1 % в средней дозе 2 -3 мг/кг/ч. Режим ИВЛ С PAP О2 во вдыхаемом воздухе 60% .

Результаты исследования и их обсуждение

Обязательным условием для постановки ларингеальной маски является достаточное подавление рефлексов с верхних дыхательных путей. Для достижения данного условия в индукцию всех трех групп пациентов добавлен фентанил. Первые две схемы применения препаратов обеспечивают адекватные интраоперационные параметры гемодинамики. В третьей группе проводилась дополнительная коррекция АД с помощью сульфата магния 25% в растворе глюкозы 40%, также обеспечивающем дополнительную нейровегетативную защиту и миорелаксацию. Во всех случаях показатели пульсоксиметра и капнографа оставались в пределах нормы.

П обочных эффектов и осложнений в первой группе при извлечении ларингеальной маски до пробуждения на фоне адекватного спонтанного дыхания не наблюдалось. При извлечении ЛМ на фоне полного сознания и выполнения команд в 2 (5,7 %) случаях из 35 зарегистрирована тошнота и непродуктивный рвотный рефлекс.

Острый ларингит

Что такое острый ларингит? Как уберечь себя от болезни и избавить от симптомов?

Во второй группе у 30 детей ЛМ извлечена до пробуждения при регистрации на газовом мониторе отсутствия севорана в выдыхаемом воздухе на фоне спонтанного адекватного дыхания. Наблюдалось - непродуктивных попыток рвоты 1 (3,3%) , выраженное возбуждение в 5 (16,6%) случаях, что может объясняться особенностями газовой анестезии севораном и обязательным принудительным ИВЛ, увеличивающем риск аспирации по причине недостаточной герметичности системы " аппарат ИВЛ - легкие пациента " во время принудительного вдоха и приводящей к раздуванию желудка. При извлечении маски после пробуждения пациента продуктивная рвота в 7 (23%) случаях, выраженное психомоторное возбуждение в 15(50%) случаях, ларингоспазм у 2 (10,5%) пациентов, бронхоспазм в 1(3%) случае.

В третьей группе ЛМ извлечена до пробуждения у 20 пациентов : выраженное психомоторное возбуждение 1(5%) случай. При извлечении ЛМ после пробуждения (19 пациентов) - тошнота и рвота в 2 (12,5%) случаях, длительное (более 5 минут) психомоторное возбуждение и агрессия в 14 случаях (74%), резкий рост гемодинамических показателей после пробуждения в 7 случаях(37%).

Выводы :

Применение ларингеальной маски при проведении общей анестезии обеспечивает адекватную вентиляцию легких, однако не обеспечивает герметичности системы "аппарат- легкие" и приводит к незначительному раздуванию желудка при применении режимов принудительной вентиляции легких, что может способствовать развитию тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде, и, как следствие, повышенному риску развития аспирации. При сравнительном анализе результатов наблюдения за пациентами в раннем послеоперационном периоде, можно утверждать, что ЛМ следует извлекать при наличии спонтанного адеватного дыхания, но до появления признаков сознания, что позволит снизить количество осложнений, возникающих на фоне раздражения рецепторов ротоглотки пациента. Особенно это касается использования препаратов, вызывающих психомоторное возбуждение и стимулирующих развитие рвотного рефлекса и ларингоспазма в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы :

1. А.П . Зильбер «Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии» М., Медицина, 1984г.

2. Дж. Эдв. Морган мл., Мегид С. «Клиническая анестезиология» (кн. 1,2,3). «Бином», Москва, 2000.

3. Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н. Анестезиологическое обеспечение современной эндоскопической синус-хирургии . VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов, СПб.: 2000, с. 96.

4. Grant I.S. Anesthesia and respiratory disease. .In: Nimmo W.S., Rowbotham D.J., Smith G. (eds). Anesthesia, 2nd edn. - Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.