Игорь Карвацкий, Елена Черненко

Женщина, когда рождает, терпит скорбь, потому что пришел час ее; но когда родит младенца, уже не помнит скорби от радости, потому что родился человек в мир.

Евангелие от Иоанна 16-21

В современном обществе культивируется и активно реализуется идея комфорта — социального, эмоционального, физического. Сегодня условия жизни дают возможность облегчать многие ситуации, испокон веков связанные с усилием, напряжением, работой. Роды — одно из жизненных испытаний, характеризующееся выходом из привычной «зоны комфорта». А для современной женщины последнее зачастую является неприемлемым. Если существует установка «боль — это зло», а современная медицина располагает средствами, позволяющими сделать роды безболезненными, врачи и роженицы задаются закономерным вопросом: зачем страдать?

В этой статье мы обсудим, обязательно ли родовая боль является мучением, от которого нужно избавиться любой ценой и каковы могут быть последствия «презумпции комфорта» в ходе физиологических родов.

Отношение к боли: о чем говорит жизненный опыт?

Жизненный опыт каждого человека учит негативному восприятию любого физического дискомфорта и, конечно, боли. Согласно словарному определению, боль — психофизиологическая реакция организма, неприятное ощущение, возникающее при сильных или разрушительных воздействиях на организм человека; один из наиболее часто встречающихся симптомов различных заболеваний.

Действительно, боль — естественный биологический сигнал, предупреждающий о наличии опасности или вероятности ее возникновения — появляется, когда с организмом происходит что-то плохое, что-то идет или может пойти «не так, как надо».

Очевидно, что боль, сопутствующая родовому процессу, не является сигналом о неблагополучии, о патологическом процессе. Прежде всего, главной характеристикой родовой боли является цикличность, обусловленная периодичностью сокращений мышц матки в родах. Причем продолжительность периодов отдыха между схватками как минимум такая же, как и продолжительность схваток. Патологическая боль подобной характеристики не имеет.

Кроме того, известно, что любая боль (не только родовая) имеет не только физиологическое, но и психоэмоциональное происхождение. Согласно многофакторной концептуальной модели боли (Loeser J.D., 1982), вначале активизируется ноцицепция, то есть возникает импульсация от рецепторного поля. На уровне спинного мозга информация от рецепторов интегрируется, откуда по специализированному пучку проводящих нервных волокон — спино-таламический путь — направляется в высший центр болевой чувствительности головного мозга — таламус, где и формируется ощущение — боль. В результате взаимодействия таламуса с корой головного мозга и другими структурами боль приобретает эмоциональную окраску, как правило, отрицательную.

Таким образом формируется чувство страдания, сопровождающее боль, и это не только (и не столько!) физическое ощущение, сколько общее состояние организма и психики, генерированное в ЦНС и в значительной мере модулированное восприятием ситуации. Так, во многих жизненных ситуациях, связанных с усилием, напряжением, нагрузкой, физической усталостью человек испытывает не страдание, а психоэмоциональный подъем и даже радость. Прежде всего, конечно, это спорт (да и вообще любая физическая активность и любая высокомотивированная деятельность).

Что такое роды?

Проведите небольшое исследование: попросите нескольких человек — мужчин, женщин (рожавших и нерожавших), молодых и пожилых охарактеризовать процесс родов. Множество ответов сведутся к тому, что роды — это страшно, потому что больно. Причем в этом окажутся непоколебимо уверенными и те респонденты, которые не имеют собственного опыта проживания родов.

Неудивительно, ведь образ родов в муках прочно закреплен в человеческом сознании (а точнее сказать, в нашей — цивилизованной — культуре). Нельзя не вспомнить библейское изречение: «В болезни будешь рождать детей» — оно известно во всем мире и, возможно, послужило первоосновой отношения к родам как к страданию. Однако ряд ученых-библеистов полагает, что слово, характеризующее роды — etzev — означает скорее «труд», «трудное усилие», чем «боль». Согласно данным библиографа Реверенда Б. Д. Глассе, в Библии слово etzev используется примерно 16 раз, и ни разу оно не выражает значения «боль».

Представление о родах и сопутствующих им физических ощущениях в значительной мере основано на опыте старших женщин. Здесь важно отметить, что их «образ родов» значительно опосредован ситуацией, характерной для системы родовспоможения прежних лет, во многом отличной от современной.

Репрезентация родового процесса в художественной культуре, литературе, кинематографии также вносит свою лепту в формирование «ауры страха» вокруг родового процесса. Достаточно вспомнить трагические эпизоды из «Войны и мира» Льва Толстого, сцену родов радистки Кэт из «Семнадцати мгновений весны» и т. д. Перинатальная тема активно поднимается и в фантастических фильмах, фильмах ужасов («Чужие», «Ребенок Розмари»). Играют роль жизненные впечатления (даже мимолетные), усвоенные с детства установки («Боишься зубы лечить? Это тебе не рожать!»).

Таким образом, у женщины, ожидающей рождения первого ребенка и, разумеется, наслышанной о том, что роды сопровождаются болью, на основании собственного жизненного опыта срабатывает ассоциативный эффект: боль — это опасность. Большинство внешних посылов только усиливают формирование доминанты страха. Так включается механизм «ожидания страдания» и мотивация, направленная на избегание.

Непреодолимый страх перед болью снижает порог болевой чувствительности, и тогда восприятие даже неинтенсивной боли многократно (искусственно!) усиливается, а вызванные им самочувствие и поведение роженицы действительно могут серьезно помешать родовому процессу. Переживание родовых ощущений как мучительно болезненных повышает уровень гормонов стресса, катехоламинов, что удлиняет период раскрытия шейки матки. Под воздействием «неуправляемой, разрушительной боли» повышается кровяное давление, учащается сердцебиение, возрастает нагрузка на сердце. Присущее состоянию паники учащенное дыхание может привести к гипервентиляции. В перечисленных случаях могут возникать медицинские показания к обезболиванию родов, но истинной причиной тому является не боль, а страх и присущий ему мотивационно-эмоциональный ответ организма.

Боль — помощник

Выше мы отметили, что родовая боль по своей природе не является патологической. Давайте рассмотрим, есть ли у нее достоинства, позитивные стороны.

Объективно родовая боль является неотъемлемой частью обратной связи, возникающей в ходе родов. Для нормального протекания любой функции (в том числе и родов) необходима адекватная регуляция всех процессов, согласование их друг с другом и другими функциями организма. Для этого работают два канала передачи информации: эфферентный — от нервных и эндокринных центров регуляции к исполнительным структурам — канал передачи собственно регуляторных влияний, или канал прямой связи; и афферентный — от рецепторов исполнительных структур к регулирующим центрам — передающий информацию о необходимости регуляции и ее последствиях (то есть «правильности» регуляции), это канал обратной связи. Только согласованная работа обоих каналов связи способна обеспечить оптимальное (адекватное потребностям) управление любой деятельностью организма.

Поскольку окситоцин является нейрогормоном (синтезируется гипоталамусом, а выделяется в кровь из нейрогипофиза), то адекватное поступление этого гормона в кровь регулируется ЦНС, а также гуморальными механизмами. Ноцицептивный (болевой) афферентный канал является одним из важнейших звеньев регуляции родовой деятельности посредством нервной и эндокринной систем.

Анестезия — это блокирование (частичное или полное) поступления в центры регуляции афферентной информации от всех рецепторов данного рецепторного поля. Следовательно, применение эпидуральной анестезии блокирует поступление к регулирующим центрам головного мозга не только ноцицептивных, но и любых других афферентных сигналов из зоны анестезии. И что имеет роженица в итоге? Существенное уменьшение (вплоть до отсутствия) афферентации о протекании родового процесса. ЦНС не получает обратной связи об эффективности ее влияния на родовой процесс, не может адекватно оценить (а следовательно, и регулировать) процесс родов, не может оптимально корригировать выделение гормонов (в первую очередь, нейрогормона окситоцина), необходимых для регуляции физиологического протекания родов и послеродового периода.

Не удивительно, что в ряде исследований зафиксировано понижение выработки эндогенного окситоцина вследствие обезболивания родов при помощи эпидуральной анестезии. Угнетение выработки окситоцина влечет за собой дискоординацию родовой деятельности и вынуждает акушеров-гинекологов прибегать к внутривенному введению окситоцина. Однако применение экзогенного окситоцина еще больше угнетает синтез и выделение эндогенного окситоцина — порочный круг усугубляется. Отметим, что эндогенный окситоцин играет важную роль в запуске материнского поведения после родов.

С другой стороны, при правильном настрое болевые ощущения при схватках, нарастание их силы и продолжительности служат для роженицы индикатором процесса: чем больнее — тем ближе долгожданная встреча с ребенком! — тем лучше и радостнее. Здесь боль служит помощником — дает информацию, что роды идут успешно, и у женщины не возникает ощущения страдания.

Состояние сознания в родах: как лучше?

Физиологическое поведение женщины во время родов характеризуется ограниченностью ее реакций на окружающее, сосредоточенностью на своих ощущениях, частичным понижением слуха, сужением поля зрения, повышением сухожильных рефлексов и т. д. Правильность того, что у роженицы кора находится в состоянии легкой заторможенности (в фазовых состояниях), в то время как отделы ЦНС, расположенные ниже коры, наоборот, расторможены, подтверждается клиническими данными. Именно благодаря фазовым состояниям коры в период родов обеспечивается более тонкое реагирование даже на самые слабые раздражители, поступающие по каналам обратной афферентации как от организма матери, так и от самого плода.

Поскольку для ЦНС болевой стимул всегда является доминантным, родовая боль обеспечивает заторможенность коры и, наряду с этим, более высокий тонус центров ЦНС, отвечающих за анализ обратной афферентации родовой деятельности. Таким образом, болевые стимулы являются физиологическими корректорами фазовых состояний ЦНС в разные периоды родов и послеродового периода.

Роженица, получив обезболивание методом ЭА, пребывает в полном сознании, адекватно общается с окружающими, спокойно читает журнал, беседует по телефону. В родильном отделении не слышно криков, роль врача сводится к наблюдению и оказанию медицинской помощи, а в психологической, эмоциональной поддержке роженица уже не нуждается, поскольку не испытывает боли. Это весьма популярный и предпочитаемый не только многими женщинами, но и акушерами сценарий родов. Однако из сказанного выше понятно, что он совершенно нефизиологичен и чреват серьезными нарушениями родовой деятельности.

Боль как фактор, повышающий резервы адаптации

Субъективное ощущение боли вызывает повышение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин) в крови роженицы. Это является естественным биологическим механизмом, обеспечивающим ряд позитивных эффектов. У роженицы под воздействием гормонов стресса усиливается мышечное напряжение, необходимое для активного поведения в ходе первого и второго периода родов; активизируется работа кровеносной системы и энергоотдача. Стрессовые гормоны, принимая участие в работе контура обратной связи родового процесса, способствуют усилению родовых схваток.

Материнские катехоламины минуют фетоплацентарный барьер и, проникая в кровь плода, усиливают действие аналогичных гормонов, вырабатываемых надпочечниками самого плода. Высокая концентрация катехоламинов отражает стрессовую ситуацию родов для ребенка, образно говоря, обеспечивает для него состояние, в котором он способен пережить роды. Кроме того, высокая концентрация гормонов стресса в крови новорожденного помогает ему сделать первый вдох и в целом дышать после рождения.

В частности, активизация под воздействием катехоламинов сердечно-сосудистой системы плода способствует всасыванию околоплодных вод стенками бронхов и осушению легких к моменту рождения.

Исчезновение боли из родового процесса приводит к уменьшению синтеза катехоламинов. Этим может объясняться тот факт, что вследствие обезболивания родов методом ЭА постнатальная адаптация новорожденного в значительной мере страдает, в частности, повышается вероятность развития респираторной депрессии.

Боль обеспечивает активное поведение роженицы

Любая боль вынуждает человека искать оптимальное положение тела. В работе с беременными мы часто приводим такой пример: «Когда сильно болит живот, сложно несколько часов провести в одном положении, лежа на боку или на спине». Преимущества активного поведения роженицы, особенно в первом периоде родов, подтверждены в многочисленных исследованиях. В современных международных протоколах декларируется необходимость свободного выбора позы роженицей. Если женщина прислушивается к своему телу и переживает все ощущения, сопутствующие родовому процессу, то она интуитивно выбирает позу, оптимальную для каждого момента родов и положения ребенка. Здесь плод и тело матери работают в тандеме, подстраиваясь друг под друга.

В случае применения ЭА возможный объем движений роженицы существенно ограничивается. Она может сделать несколько шагов, однако о полноценной, активной мышечной работе в ходе родов — с использованием мяча, шведской стенки, наклонов, приседаний, положения на коленях и на корточках и др. — речь уже не идет.

Вышесказанным может объясняться зафиксированная в исследованиях корреляция между применением ЭА и неправильным вставлением головки плода к концу первого периода родов. С этим же может быть связано снижение частоты физиологических родов в случае применения обезболивания первого периода родов, а также увеличение частоты оперативных пособий при вагинальных родах с ЭА.

Боль и естественное обезболивание

Наряду с анестезией, ведущей к нарушению всей афферентации, существует аналгезия — блокирование проведения исключительно болевой информации (по ноцицептивным каналам). В медицинской практике аналгезия осуществляется при помощи экзогенных опиатов, а также неопиатных аналгезирующих препаратов, применение которых связано с рядом выраженных побочных эффектов, вплоть до развития наркотической зависимости.

Однако в ситуации родов женщина не остается один на один с болью — естественные наркотики вырабатываются ее организмом. В ответ на активизацию ноцицептивной (болевой) системы в работу включается антиноцицептивная (противоболевая) система. ЦНС запускает синтез и выделение в кровь эндогенных опиоидных пептидов (ЭОП). Эндорфины и энкефалины — морфиноподобные вещества, по химической структуре напоминают опиатные наркотики. На клеточном уровне ЭОП (подобно экзогенным опиоидам) прерывают передачу болевого импульса от одного нейрона к другому (а именно блокируют выделение медиатора, передающего боль). По своему эффекту ЭОП, так же как и опиатные наркотики, способны вызывать не только обезболивание, но и чувство эйфории, значительно повышать настроение человека. Недаром в просторечии эндорфины называют также «гормонами счастья». Наличие родовой боли является важным стимулом выделения ЭОП.

Проведенные лабораторные исследования показывают, что концентрация ЭОП самостоятельно рожающей женщины чрезвычайно высока. Применение же ЭА во время родов сопровождается значительным снижением концентрации β-эндорфинов в плазме крови рожениц. Это можно объяснить исключением субъективного восприятия чувства боли из контура биологической регуляции ноцицептивной системы.

В конце периода раскрытия и в период изгнания плода основной причиной боли для роженицы является растяжение головкой и телом плода мягких тканей родового канала и костного тазового кольца. Сила этого воздействия равна силе сопротивления, оказывающей давление на плод. Логичным является предположение, что родовую боль испытывает не только роженица, но и плод. Поскольку ЭОП также активно минуют фетоплацентарный барьер, в случае естественных родов эти «естественные наркотики» проникают в кровь ребенка и обеспечивают обезболивающий, сохраняющий эффект в конце первого и на протяжении второго периода родов.

В случае применения ЭА женщина не ощущает боли вовсе, плод же лишается поступления ЭОП, для него родовая боль и стресс усиливаются. Наряду со снижением уровня катехоламинов снижение уровня материнских ЭОП влечет за собой нарушение постнатальной адаптации новорожденного. Многочисленные исследования зафиксировали нарушения паттернов поведения, связанных с началом грудного вскармливания (ГВ) у младенцев, появившихся на свет в родах с применением анестезии и без нее. В частности, исследования, проведенные Ransjo-Arvidson et al. (2001), показали достоверное увеличение среднего времени (в минутах) первого появления паттернов поведения, связанных с питанием, у младенцев, появившихся на свет в родах с применением анестезии и без нее.

Зафиксированы и отсроченные эффекты ЭА на грудное вскармливание. Так, у женщин, получавших ЭА во время родов, реже соблюдается полное грудное вскармливание в первую неделю после родов. Они чаще прекращают ГВ в первые 24 недели после родов и достоверно реже выкармливают детей грудью в течение полугода по сравнению с женщинами, не получавшими ЭА.

Проведенный И. С. Царегородцевым, Д. К. Волосниковым, Т. В. Узловой (Россия, 2007) анализ динамики неврологического статуса новорожденных показал, что у младенцев, родившихся с использованием ЭА, на 1-е и 2-е сутки достоверно чаще отмечалось выпадение отдельных рефлексов и видов активности.

Естественные роды — профилактика послеродовых нарушений

Высокая концентрация ЭОП в крови роженицы обеспечивает чувство счастья и удовлетворения (эйфории, вершинного переживания), возникающее после родов. Наряду с высоким уровнем эндогенного окситоцина такой «биохимический коктейль» способствует установлению привязанности матери к новорожденному.

У животных обезболивание влечет серьезные отклонения в проявлении самкой материнского поведения (это показано в экспериментах с овцами, телками, обезьянами резус). Безусловно, поведение человека обусловлено не только биологическими, но и социальными детерминантами. Однако лишь дальнейшие исследования позволят определить долгосрочные последствия применения ЭА на становление и развитие материнской сферы женщины.

Подводя итог всему сказанному, подчеркнем, что естественный биохимический и гормональный баланс, возникающий во время родов, чрезвычайно целесообразен как для матери, так и для плода. Любое вмешательство в ход родов, в том числе и применение ЭА, может нарушать его и запускать целую последовательность патологических процессов.

Родовая боль — важный физиологический фактор, способствующий оптимальному физическому поведению и психоэмоциональному состоянию роженицы, правильному течению родов, а также адекватной адаптации организма ребенка к внеутробным условиям жизни.

Действительно, роды могут быть обезболены. Однако рождение ребенка неизбежно делит жизнь женщины на «до» — когда было возможным руководствоваться исключительно своими желаниями, предпочтениями и привычками, и «после» — когда неизбежно возникают ограничения, в том числе и физического характера.

Роды можно считать переломным моментом, своего рода инициацией, рождением Матери, переходом на новую, высшую ступень развития. Это, по сути, первая ситуация, в которой женщина имеет возможность проявить истинно материнские качества: отказ от собственного комфорта, от жалости к себе ради благополучия ребенка, чтобы помочь ему пройти процесс родов максимально безболезненно.

Тем не менее, для некоторой части женщин единственным приемлемым вариантом родов заведомо являются обезболенные роды. Кроме общепринятых медицинских показаний, в большинстве случаев речь идет о сильно суженной зоне физического и психологического комфорта и неготовности будущей матери выходить за рамки приемлемых ощущений и переживаний. Отметим, что с точки зрения перинатальной психологии подобные установки, как правило, являются показателем личностной незрелости, эгоизма беременной женщины. Однако ее права как пациентки, безусловно, должны обеспечивать ей возможность проведения родов желаемым образом.

Вместе с тем хотелось бы предостеречь коллег, работающих в женских консультациях и родильных стационарах, от навязывания модели обезболенных, пассивных родов тем беременным женщинам, которые настроены на естественный сценарий, а также тем, которые не приняли пока четкого, обдуманного решения.

К сожалению, акушеры-гинекологи и анестезиологи грешат порой категоричными высказываниями наподобие «зачем вам страдать» или «роды без анестезии — это каменный век», или «даже те, кто заранее отказываются, потом просят обезболивание». Подобные сентенции носят мощный ятрогенный характер и разрушительно действуют на психику женщин. Если беременная не заявляет резко и категорично о желании рожать с ЭА, но лишь высказывает страх родовой боли, в большинстве случаев необходимо предоставить ей психологическую поддержку: проанализировать ее «программу ощущений» в отношении родов, на доступном уровне раскрыть механизм течения родового процесса, преодолеть ложные установки в отношении родовой боли, внушить уверенность в собственных силах и ресурсах собственного организма.

Полезно также ознакомить женщину с объективными данными, характеризующими ожидания от родов и оценку болезненных ощущений. Выводы крупного проспективного исследования красноречивы: «В целом, женщины склонны получать то, чего ожидают. <…> Тревога в отношении родовой боли служит прямым предиктором негативных впечатлений о родах, отсутствия удовлетворения процессом родов, негативных эмоциональных реакций в послеродовом периоде».

В руководстве ВОЗ по оказанию перинатальной помощи (2001) подчеркивается, что такая помощь должна быть демедикаментизированной (исключительно необходимые вмешательства!), подкрепленной принципами доказательной медицины, мультидисциплинарной (объединяющий врачей, акушерок, средний медперсонал, психологов, социальных и научных работников), предполагающей участие женщин в принятии решений.

В завершение приведем слова Грантли Дик-Рида, английского акушера-гинеколога, пионера естественного родовспоможения, автора бестселлера «Роды без страха»: «Пусть станет ясно, что я не критикую оправданное применение анестезии. Но я привлекаю внимание к неправильному применению методик и лекарств». Это высказывание почти 80-летней давности звучит в унисон с современными постулатами акушерства и известными нам сегодня законами психофизиологии. Его можно в полной мере отнести к использованию эпидуральной анестезии при физиологических родах.

Любая боль (не только родовая) имеет не только физиологическое, но и психоэмоциональное происхождение

По матеріалам журналу "З турботою про Жінку",
партнерского видання www.likar.info